Аллергия у детей от теории к практике

Некоторые аспекты терапии острых респираторных заболеваний у детей с аллергией

Рассмотренны особенности жаропонижающей терапии у детей, особенно с отягощенным атопическим анамнезом. При выборе жаропонижающих средств для детей с аллергическими заболеваниями рекомендуется ориентироваться на препараты с наименьшим риском возникновения

A research was performed on the special feature of febrifugal therapy in children, especially with burdened atopic anamnesis. With the selection of the febrifugal means for the children with the allergic diseases the use of medicines with the smallest risk of the appearance of side effects is recommended.

Проблема терапии острых респираторных заболеваний (ОРЗ) остается в центре внимания на протяжении последних десятилетий в связи с высокой распространенностью среди детей (до 90% среди всех инфекционных заболеваний) [1]. Это объясняется особенностями становления иммунной системы ребенка, широким многообразием возбудителей (вирусы, бактерии, внутриклеточные микроорганизмы), высокой контагиозностью вирусных инфекций, нестойким иммунитетом к ряду из них (респираторно-синцитиальные вирусы, вирусы парагриппа) и другими факторами.

Острые респираторные заболевания — это этиологически разнородная группа инфекционных болезней, имеющих сходные механизмы развития, эпидемиологические и клинические характеристики. Несмотря на многообразие этиологических факторов ОРЗ, выявляют схожий клинический симптомокомплекс: катаральные явления различной степени выраженности, насморк, кашель, повышение температуры, боль в горле, конъюнктивит и другие.

Также необходимо отметить, что в последнее время сохраняется тенденция к росту детей с аллергическими заболеваниями. Многолетние клинико-эпидемиологические исследования установили, что распространение аллергических заболеваний в разных регионах России колеблется от 15% до 35%, причем среди заболевших увеличивается число детей раннего возраста [2–4]. При этом аллергия, как преморбидный фон, у детей с острыми респираторными заболеваниями нередко определяет особенности течения состояний, протекающих с лихорадкой и, кроме того, повышает риск возникновения аллергических реакций на применяемые медикаменты.

Повышение температуры тела у детей является достаточно частым и одним из важных симптомов острого респираторного заболевания в разных возрастных периодах. Лихорадочные состояния — это наиболее частый повод обращений к врачу-педиатру, хотя нередко родители пытаются снизить повышенную температуру тела у детей самостоятельно, применяя жаропонижающие лекарственные средства, отпускаемые без рецепта врача [1, 5]. Вопросы этиопатогенеза гипертермии и современные подходы к терапии лихорадочных состояний при ОРЗ у детей с аллергическими реакциями и заболеваниями до настоящего времени являются актуальными проблемами педиатрии.

Известно, что способность поддерживать температуру тела на постоянном уровне, независимо от температурных колебаний внешней среды (гомойотермность), позволяет организму сохранять высокую интенсивность метаболизма и биологическую активность. Гомойотермность у человека обусловлена наличием физиологических механизмов терморегуляции, а именно регуляции теплопродукции и теплоотдачи. Контроль за уравновешиванием процессов теплопродукции и теплоотдачи осуществляется центром терморегуляции, расположенным в преоптической области передней части гипоталамуса. Информация о температурном балансе организма в центр терморегуляции поступает, во-первых, через нейроны центра терморегуляции, реагирующие на изменение температуры крови и, во-вторых, от периферических терморецепторов. Кроме того, в осуществлении гипоталамической регуляции температуры тела участвуют и железы внутренней секреции, главным образом, щитовидная железа и надпочечники. Благодаря координированным изменениям теплопродукции и теплоотдачи поддерживается постоянство теплового гомеостаза в организме.

В ответ на воздействие различных патогенных раздражителей при инфекционно-воспалительных заболеваниях дыхательных путей происходит перестройка температурного гомеостаза, направленная на повышение температуры тела с целью повышения естественной реактивности организма. Такое повышение температуры называют лихорадкой. Лихорадка — это защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящих к повышению температуры тела и стимулирующих естественную реактивность организма. Биологическое значение лихорадки заключается в повышении иммунологической защиты. Повышение температуры тела приводит к повышению фагоцитоза, увеличению синтеза гамма-интерферона, фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа), стимуляции Th1-ответа, активации и дифференцировке лимфоцитов и стимуляции антителогенеза [6]. Повышенная температура тела также препятствует размножению вирусов, бактерий и других микроорганизмов.

Лихорадка принципиально отличается от повышения температуры тела при перегревании организма, возникающего от различных причин: при значительном повышении температуры окружающей среды, активной мышечной работе и других состояниях. При перегреве сохраняется установка центра терморегуляции на нормализацию температуры, в то время как при лихорадке центр терморегуляции целенаправленно перестраивает «установочную точку» на более высокий уровень температуры тела [6].

Поскольку лихорадка является неспецифической защитно-приспособительной реакцией организма, то причины, ее вызывающие, весьма разнообразны. Наиболее часто лихорадка встречается при инфекционных болезнях, среди которых доминируют острые респираторные заболевания верхних и нижних дыхательных путей. Лихорадка инфекционного генеза развивается в ответ на воздействие вирусов, бактерий и на продукты их распада.

Лихорадочный процесс при острых респираторных заболеваниях обычно протекает в три стадии. В первой стадии температура повышается за счет значительного преобладания теплопродукции над теплоотдачей. Во второй — увеличивается теплоотдача, дальнейшего изменения температуры в течение некоторого времени (дни, часы) не происходит. В третьей, после прекращения действия пирогенов, «установочная точка» центра терморегуляции опускается до нормального уровня. Теплоотдача увеличивается за счет расширения кожных сосудов, обильного потоотделения, частого дыхания. Снижение температуры может быть постепенным или быстрым. Если резкое снижение температуры, сопровождающееся резким расширением сосудов, сочетается с интоксикацией, то может возникнуть опасный для жизни ребенка коллапс [7].

Каждый из вариантов лихорадки имеет как общие механизмы развития, так и специфические черты [8, 9]. Установлено, что интегральным компонентом патогенеза лихорадки является реакция фагоцитов периферической крови и/или тканевых макрофагов на инфекционную инвазию или неинфекционный воспалительный процесс. Первичные пирогены только инициируют развитие лихорадки, стимулируя клетки организма к синтезу вторичных медиаторов-пирогенов. Источником вторичных пирогенов становятся преимущественно клетки фагоцитирующих мононуклеаров. Вторичные пирогены — неоднородная группа провоспалительных цитокинов (интерлейкины-1, 6, ФНО-альфа и др.), однако основную инициирующую роль в патогенезе лихорадки играет интерлейкин-1 (ИЛ-1).

ИЛ-1 — основной медиатор межклеточного взаимодействия острой фазы воспаления. Биологические эффекты его чрезвычайно разнообразны. Под действием ИЛ-1 инициируется активация и пролиферация Т-лимфоцитов, усиливается продукция ИЛ-2, повышается экспрессия клеточных рецепторов. ИЛ-1 способствует пролиферации В-клеток и синтезу иммуноглобулинов, стимулирует синтез белков острой фазы воспаления (С-реактивного белка, комплемента и др.), простагландинов и предшественников гемопоэза в костном мозге. ИЛ-1 обладает прямым токсическим действием на клетки, инфицированные вирусом.

В развитии аллергических реакций ИЛ-1 также играет важную роль. Известно, что аллерген, поступая в организм, активирует макрофаги и вызывает секрецию ими ряда медиаторов, в том числе и ИЛ-1, который способствует дифференцировке Т-хелперных лимфоцитов в Т-хелперные клетки первого (Тh1) и второго (Тh2) класса. В результате ряда исследований было показано, что у больных, страдающих атопией, имеет место генетически обусловленный Th2-направленный иммунный ответ, что приводит к гиперпродукции IgE и развитию аллергического воспаления. В свою очередь, IgE и цитокины поврежденных эпителиальных клеток стимулируют вторичную гиперсекрецию ИЛ-1, тем самым поддерживают течение патологического процесса. Таким образом, ИЛ-1 активно синтезируется в процессе развития аллергической реакции [10].

В то же время установлено, что ИЛ-1 является основным медиатором в механизме развития лихорадки и благодаря этому часто обозначается как эндогенный или лейкоцитарный пироген. В нормальных условиях ИЛ-1 не проникает через гематоэнцефалический барьер. Однако при наличии воспаления (инфекционного или неинфекционного) ИЛ-1 достигает преоптической области передней части гипоталамуса и взаимодействует с рецепторами нейронов центра терморегуляции. При этом активизируется циклооксигеназа (ЦОГ), что приводит к увеличению синтеза простагландина Е1 и повышению внутриклеточного уровня циклического аденозин-3,5-монофосфата (цАМФ). Увеличение концентрации цАМФ способствует внутриклеточному накоплению ионов кальция, изменению Na/Ca соотношений и перестройке активности центров теплопродукции и теплоотдачи. Устанавливается новый уровень температурного гомеостаза — на более высокой точке, повышается теплопродукция, снижается теплоотдача. Повышение температуры тела достигается за счет изменения активности метаболических процессов, сосудистого тонуса, периферического кровотока, потоотделения, синтеза гормонов поджелудочной железы и надпочечников, сократительного термогенеза (мышечное дрожание) и других механизмов [8, 11].

Особо следует отметить, что при одинаковом уровне гипертермии лихорадка у детей может протекать по-разному. Так, если теплоотдача соответствует теплопродукции, это свидетельствует об адекватном течении лихорадки и клинически проявляется относительно нормальным самочувствием ребенка, розовой или умеренно гиперемированной окраской кожи, влажной и теплой на ощупь («розовая лихорадка»). Этот тип лихорадки часто не требует применения жаропонижающих средств.

В случае, когда при повышенной теплопродукции теплоотдача неадекватна из-за нарушения периферического кровообращения, течение лихорадки прогностически неблагоприятно. Клинически при этом отмечаются выраженный озноб, бледность кожных покровов, акроцианоз, холодные стопы и ладони («бледная лихорадка»). Эти дети, как правило, нуждаются в назначении жаропонижающих препаратов в сочетании с сосудорасширяющими и антигистаминными средствами (или нейролептиками).

Одним из клинических вариантов неблагоприятного течения лихорадки является гипертермическое состояние у детей раннего возраста, в большинстве случаев обусловленное инфекционным воспалением, сопровождающимся токсикозом. При этом отмечается стойкое (6 и более часов) и значительное (выше 40,0 °C) повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем [4, 9]. Развитие лихорадки на фоне острых микроциркуляторных обменных нарушений, лежащих в основе токсикоза, приводит к декомпенсации терморегуляции с резким нарастанием теплопродукции, неадекватно сниженной теплоотдачей. Все это связано с высоким риском развития метаболических нарушений и отека мозга и требует срочного применения комплексной неотложной терапии. Парентерально вводят жаропонижающие препараты, проводят лечение токсикоза, при необходимости противосудорожную терапию.

Несколько иначе протекает лихорадка у детей с аллергическими заболеваниями. Во-первых, у этих больных имеется склонность к выраженному и затяжному течению лихорадки, что обусловлено высоким уровнем ИЛ-1 у пациентов с атопией и, следовательно, патологическим, «замкнутым» кругом его синтеза, особенно в острый период аллергической реакции. Во-вторых, дети, предрасположенные к атопии, имеют высокую вероятность развития лихорадки лекарственного генеза (так называемая «аллергическая лихорадка»). В-третьих, необходимо учитывать, что на фоне обострения аллергии может отмечаться повышение температуры неинфекционного характера [10]. Назначение жаропонижающих препаратов (анальгетиков-антипиретиков) детям с аллергическими заболеваниями и реакциями требует строгого врачебного контроля.

Безусловно, главным принципом терапии является этиологическое лечение основного заболевания, а жаропонижающая терапия носит симптоматический характер. Стремительно расширяющийся набор лекарственных препаратов, используемых при ОРЗ (жаропонижающих, отхаркивающих, муколитиков, антибиотиков, иммуномодуляторов и других), заставляет врача решать вопрос о наиболее адекватной тактике терапии и оценке ее эффективности при ОРЗ у детей, особенно с отягощенным атопическим анамнезом. Целесообразно в комплексное лечение детям с аллергическими заболеваниями наряду с жаропонижающими включать и антигистаминные препараты.

В основе жаропонижающего эффекта анальгетиков-антипиретиков лежат механизмы угнетения синтеза простагландинов за счет снижения активности циклооксигеназы (ЦОГ). Установлено, что существует 3 изофермента ЦОГ. Так, ЦОГ-1 направляет процессы метаболизма арахидоновой кислоты на осуществление физиологических функций: образование простагландинов, оказывающих цитопротективное действие на слизистую желудка, на регуляцию функции тромбоцитов, микроциркуляторного кровотока и др. ЦОГ-2 образуется только при воспалительных процессах под влиянием цитокинов. При воспалении метаболизм арахидоновой кислоты значительно активизируется, повышается синтез простагландинов, лейкотриенов, высвобождение биогенных аминов, свободных радикалов, окиси азота и др., что обуславливает развитие ранней стадии воспаления. Блокада анальгетиками-антипиретиками ЦОГ в центральной нервной системе (ЦНС) приводит к жаропонижающему и анальгезирующему эффекту (центральное действие), а снижение содержания простагландинов в месте воспаления — к противовоспалительному действию и, за счет уменьшения болевой рецепции, к обезболивающему (периферическое действие) [8, 11–13]. Очевидно, что анальгетики-антипиретики обладают жаропонижающим эффектом только при лихорадках инфекционного происхождения.

При выборе жаропонижающих средств для детей с аллергическими заболеваниями особенно важно ориентироваться на препараты с наименьшим риском возникновения побочных эффектов. В настоящее время только парацетамол и ибупрофен полностью отвечают критериям высокой эффективности и безопасности и официально рекомендуются Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) и национальными программами в педиатрической практике в качестве жаропонижающих средств [1, 11, 14–16]. Парацетамол и ибупрофен могут назначаться детям с первых месяцев жизни (с 3-месячного возраста). Рекомендованные разовые дозы: парацетамола 15 мг/кг, ибупрофена — 5–10 мг/кг. Повторное использование антипиретиков возможно не ранее чем через 4–5 часов, но не более 4 раз в сутки [17, 18].

Необходимо отметить, что механизм действия этих препаратов несколько различен. Парацетамол обладает жаропонижающим, анальгезирующим и очень незначительным противовоспалительным действием, так как блокирует ЦОГ преимущественно в ЦНС и не обладает периферическим действием. Имеются качественные изменения метаболизма парацетамола от возраста ребенка, которые зависят от зрелости системы цитохрома Р-450. Важно соблюдать рекомендуемую дозировку препарата. Суточная доза 60 мг/кг у детей является безопасной, но при ее увеличении может наблюдаться гепатотоксическое действие препарата.

Ибупрофен обладает выраженным жаропонижающим, анальгезирующим и противовоспалительным действием. Ибупрофен блокирует ЦОГ как в ЦНС, так и в очаге воспаления (периферический механизм), что и обуславливает его не только антипиретический, но и противовоспалительный эффект. В результате уменьшается фагоцитарная продукция медиаторов острой фазы, в том числе и ИЛ-1 (эндогенного пирогена). Снижение концентрации ИЛ-1 также способствует нормализации температуры. Ибупрофен проявляет двойное болеутоляющее действие — периферическое и центральное. Болеутоляющее действие проявляется уже в дозе 5 мг/кг и более выражено, чем у парацетамола. Это позволяет эффективно использовать ибупрофен при слабой и умеренной боли в горле, боли при тонзиллитах, острых средних отитах, зубной боли [19–21]. В то же время периферическое действие ибупрофена может обусловить воспалительную реакцию со стороны слизистой оболочки желудка, однако, как было показано во многих исследованиях, ибупрофен обладает наименьшей гастротоксичностью среди всех неселективных нестероидных противовоспалительных препаратов [14, 22].

Несмотря на высокую эффективность анальгетиков-антипиретиков, использование их у детей не всегда безопасно. Так, в 70-е годы прошлого столетия появились убедительные данные, что применение ацетилсалициловой кислоты (аспирин) при вирусных инфекциях у детей может сопровождаться синдромом Рея (Reye), характеризующегося токсической энцефалопатией и жировой дегенерацией внутренних органов, преимущественно печени и головного мозга. Кроме того, ацетилсалициловая кислота повышает риск развития воспалительных изменений со стороны желудочно-кишечного тракта, нарушает свертываемость крови, повышает ломкость сосудов, у новорожденных может вытеснять билирубин из его связи с альбуминами и тем самым способствовать развитию билирубиновой энцефалопатии. Эксперты ВОЗ не рекомендуют применение ацетилсалициловой кислоты как жаропонижающего средства у детей до 12 лет, что нашло отражение в Национальном формуляре [23]. Приказом Фармкомитета РФ от 25.03.99 г. назначение ацетилсалициловой кислоты при острых вирусных инфекциях разрешено с 15-летнего возраста.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Аллергия на теле у ребенка фото

Кроме того, в педиатрии из-за токсичности были исключены антипирин, аминофеназон, феназон, бутадион, амидопирин, фенацетин. Из-за высокого риска гепатотоксичности в качестве жаропонижающего препарата не целесообразно использование нимесулида [24]. Использование нимесулида для лечения лихорадочного и болевого синдромов в педиатрической практике недопустимо, так как риск развития возможных побочных реакций намного выше, чем у ибупрофена и парацетамола [25–27]. Во многих европейских странах нимесулид не разрешен для использования у детей младше 12 лет.

Метамизол натрия (анальгин), который может вызвать анафилактический шок, агранулоцитоз, а также коллаптоидное состояние, не рекомендуется в качестве жаропонижающего препарата первого выбора. Анальгин и метамизолсодержащие препараты могут быть использованы (только парентерально) при ургентных ситуациях, таких как гипертермический синдром, острые боли в послеоперационном периоде и других, не поддающихся иной терапии [28].

Таким образом, при выборе анальгетиков-антипиретиков, особенно для детей с аллергическими заболеваниями, важно ориентироваться на высокоэффективные препараты с наименьшим риском возникновения побочных реакций. В многочисленных мультицентровых исследованиях было показано, что среди всех анальгетиков-антипиретиков ибупрофен и парацетамол являются наиболее безопасными препаратами и официально рекомендуются ВОЗ и национальными программами в педиатрической практике в качестве жаропонижающих средств. Даже при длительном их использовании частота неблагоприятных явлений оказалась сравнима и составила приблизительно 8–9% [17, 29–34].

У детей, особенно раннего возраста, острые респираторные заболевания нередко протекают с синдромом бронхиальной обструкции, что ставит вопрос об особенностях применения жаропонижающих препаратов у таких детей и возможном риске провокации бронхоспазма. Известно, что аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства могут провоцировать бронхоспазм у лиц с аспириновой непереносимостью, так как угнетают синтез простагландина Е2, простациклина и тромбоксанов, способствуют увеличению синтеза лейкотриенов. Парацетамол не оказывает влияния на синтез этих медиаторов аллергического воспаления, однако бронхоконстрикция возможна и при приеме парацетамола, что связывают с истощением системы глутатиона в респираторном тракте и снижением антиоксидантной защиты. В то же время в международном исследовании было показано, что при использовании ибупрофена и парацетамола у 1879 детей с бронхиальной астмой были госпитализированы только 18, из них сходное число получали парацетамол и ибупрофен [15], что и свидетельствуют об относительной безопасности этих лекарственных средств у детей с бронхиальной астмой. При бронхиолите у детей первых 6 месяцев жизни ибупрофен и парацетамол также не оказывали бронхоспастического действия. Непереносимость аспирина у детей встречается довольно редко, но в этих случаях применение нестероидных противовоспалительных препаратов противопоказано. Имеющиеся достоверные данные показывают, что ибупрофен так же безопасен, как и парацетамол, у детей с астмой при отсутствии чувствительности к нестероидным противовоспалительным средствам [10, 14].

В то же время, с учетом возрастающего числа детей с аллергическими заболеваниями, остается большая актуальность в изучении влияния жаропонижающих препаратов на формирование аллергического воспаления. Так, в ходе третьей фазы международной программы ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood, Международное исследование астмы и аллергии у детей) родители или опекуны детей 6–7-летнего возраста письменно отвечали на вопросы анкеты о симптомах астмы, аллергического риноконъюнктивита и экземы, а также нескольких факторах риска, включая использование парацетамола в качестве жаропонижающего средства у детей пятилетнего возраста, и частоте использования парацетамола в течение последних 12 месяцев. В исследование были включены 205 487 детей в возрасте 6–7 лет из 73 центров 31 страны. Многофакторный анализ выявил связь между использованием парацетамола в качестве жаропонижающего средства у детей первого года жизни и увеличением риска возникновения симптомов бронхиальной астмы при достижении детьми 6–7-летнего возраста (отношение шансов OR = 1,46 (95-процентный доверительный интервал (ДИ): 1,36–1,56)). Такое использование парацетамола было связано с дозозависимым увеличением риска возникновения симптомов астмы (OR = 1,61 (ДИ: 1,46–1,77) и OR = 3,23 (ДИ: 2,91–3,60) соответственно для среднего по частоте и частого использования по сравнению с теми, кто парацетамол не применял). Также использование парацетамола было связано с риском возникновения тяжелых проявлений астмы, с характерными для популяции рисками в 22–38% случаев. Использование парацетамола как у детей первого года жизни, так и у детей 6–7-летнего возраста было, помимо прочего, связано с увеличением риска возникновения симптомов аллергических риноконъюнктивита и экземы [35].

Таким образом, одним из факторов риска, возможно, играющим определенную роль в патогенезе астмы, является использование парацетамола [29, 36]. Действительно, риск развития астмы может быть увеличен действием парацетамола на плод [36–38], новорожденного [39], ребенка старшего возраста [40], а также на взрослых [41]. Данная связь наблюдалась у населения как развитых, так и развивающихся стран с различным жизненным укладом и не может быть объяснена отсутствием использования аспирина больными с астмой.

Рандомизированное контролируемое исследование [42] показало, что использование парацетамола для снятия симптомов лихорадки у детей с астмой связано с двукратным увеличением частоты посещения поликлиники по поводу астмы по сравнению с частотой посещения при использовании ибупрофена.

Увеличение употребления парацетамола за последние 50 лет произошло одновременно с увеличением распространенности астмы по всему миру [43]. Анализ экологического состояния на основании данных стран-участников первой фазы исследования ISAAC и Европейского сообщества по изучению здоровья дыхательной системы (ECRHS) [35] выявил положительную связь между употреблением парацетамола на 1 человека и широкой распространенностью астмы у детей и взрослых соответственно.

Использование парацетамола на первом году жизни ребенка и в более позднем возрасте связано с риском возникновения астмы, риноконъюнктивита и экземы в возрасте от 6 до 7 лет [44, 45].

Хорошо известно, что методы доставки, органолептические свойства и даже внешний вид лекарственного средства в педиатрии не менее важны, чем само лекарство. Именно от метода доставки во многом зависит эффективность препарата. Маленькие дети на фоне лихорадки часто отказываются не только от еды, но и от приема лекарств. Поэтому в случаях, когда ребенок не может принимать лекарство внутрь из-за тошноты, неспособности глотать или если ему нельзя есть, например, после операции, целесообразно использование лекарственного препарата в виде свечей. Очень часто суппозитории применяются в комбинированной терапии: в течение дня больной получает таблетки или суспензию, а на ночь — свечи, что создает лучший терапевтический эффект благодаря более равномерному и длительному поддержанию концентрации препарата в крови.

Таким образом, у детей с отягощенным аллергологическим анамнезом жаропонижающая терапия должна назначаться строго индивидуально, с учетом клинических и анамнестических данных. При назначении любого антипиретика необходимо внимательно отнестись к определению дозы лекарственного средства, избегать использования комбинированных препаратов, содержащих более одного жаропонижающего средства, понимать роль дегидратации при рвоте, снижении потребления жидкости, диарее. Кроме того, необходимо отметить, что курсовое применение антипиретиков без уточнения причин лихорадки совершенно недопустимо. Препаратами выбора при лихорадке инфекционно-воспалительного генеза у детей являются парацетамол и ибупрофен.

  1. Основные респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика / Научно-практическая программа Союза педиатров России. М.: Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. 69 с.
  2. Детская аллергология. Руководство для врачей / Под ред. А. А. Баранова, И. И. Балаболкина. М., 2006. 688 с.
  3. Стандартизированные эпидемиологические исследования аллергических заболеваний у детей (Программа ISAAC в России). Пособие для врачей. М., 1998. 30 с.
  4. Аллергия у детей: от теории к практике / Под ред. Л. С. Намазовой-Барановой. М.: Союз педиатров, 2010–2011. 668 с.
  5. Таточенко В. К. Рациональное применение жаропонижающих средств у детей // Русский медицинский журнал. 2000, № 3, с. 40–42.
  6. Баранов А. А., Таточенко В. К., Бакрадзе М. Д. Лихорадочные синдромы у детей: рекомендации по диагностике и лечению. М.: Союз педиатров России, 2011. 228 с.
  7. Зайцева О. В. Место анальгетиков и антипиретиков в лечении острых респираторных заболеваний у детей // Consilium Medicum. 2007. № 1. С. 21–23.
  8. Коровина Н. А., Заплатников А. Л. и соавт. Лихорадка у детей. Рациональный выбор жаропонижающих лекарственных средств. Рук-во для врачей. М., 2000. 67 с.
  9. Лоурин М. И. Лихорадка у детей. Пер. с англ. М.: Медицина, 1985. 255 с.
  10. Зайцева О. В. Лихорадка у детей с аллергическими реакциями и заболеваниями // Лечащий Врач. 2003. № 3. С. 48–52.
  11. Ветров В. П., Длин В. В., Османов И. М. и др. Рациональное применение антипиретиков у детей. Пособие для врачей. М., 2002. 23 с.
  12. Chandrasekharan N. V., Hu Dai, Lamar Turepu Roos K., Nathan K. Evanson, Joshua Tomsik, Elton Terry S., Daniel L. Simmons. COX-3, a cyclooxygenase-1 variant inhibited by acetaminophen and other analgesic/antipyretic drugs: Cloning, structure, and expression // Proc Natl Acad Sci. USA: 2002. Т. 99. № 21. С. 13926–13931.
  13. Зайцева О. В. Эффективность Ибупрофена в терапии острой боли у детей // Педиатрия. 2004, № 2, с. 37–41.
  14. Lesko S. M., Mitchell A. A. An assessment of the safety of pediatric ibuprofen: a practitioner-based randomized clinical trial // JAMA. 1995, 273, 929–933.
  15. Lesko S. M., Mitchell A. A. Renal function after short-term ibuprofen use in infants and children // Pediatrics. 1997, 100, 954–957.
  16. The management of fever in young children with acute respiratory infections in developing countries/WHO/ARI/93.90/, Geneva, 1993.
  17. Autret E. et al. Evaluation of ibuprofen versus aspirin and paracetamol on efficacy and comfort in children with fever // Eur J Clin. 1997; 51: 367–371.
  18. Государственный реестр лекарственных средств. М.: МЗ РФ, 2000. 1202 с.
  19. Bertin L., Pons G. et al. Randomized, double-blind, multicenler, controlled Trial of ibuprofen versus acetaminophen (paracetamol) and placebo for treatment of symptoms of tonsillitis and pharyngitis in children // J Pediatr. 1991, 119 (5): 811–814.
  20. Bosek V., Migner R. Year book of pain. 1995; 144–147.
  21. Лебедева Р. Н., Никода В. В. Фармакотерапия острой боли. М.: АИР-АРТ, 1998. С. 184.
  22. Fries J. F., Bruce B. Rates of serious gastrointestinal events from low dose use of acetylsalicylic acid, acetaminophen, and ibuprofen in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis // J. Reumatol. 2003. 30. 2226–2233.
  23. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система). Вып. 1. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА. 2000; 975 с.
  24. Таточенко В. К. Принципы назначения детям жаропонижающих средств // Приложение Consilium medicum. 2008. Педиатрия. № 2, с. 124–126.
  25. Merlani G., Fox M., Oehen H. P. et al. Fatal hepatotoxicity secondary to nimesulide // Eur. J. Clin. Pharmacol. 2001; 57: 321–326.
  26. Saha K. Use of nimesulide in Indian children must be stopped // BMJ. 2003; 326: 713.
  27. Таточенко В. К. Опасный жаропонижающий препарат для детей // Педиатрическая фармакология. 2006; 1: 71–71.
  28. Геппе Н. А., Зайцева О. В. Представления о механизмах лихорадки у детей и принципах жаропонижающей терапии // Русский медицинский журнал. 2003. т. 11, № 1 (173), с. 31–37.
  29. Allmers H. Frequent acetaminophen use and allergic diseases: is the association clear? // J Allergy Clin Immunol. 2005; 116: 859–862.
  30. Czaykowski D. et al. Evaluation of the antipyretic efficacy of single dose ibuprofen suspension compared to acetaminophen elixir in febrile children // Pediatric Research. 1994, April; Vol. 35, № 4, Part 2, Abstr. 829.
  31. Eneli I., Sadri K., Camargo C. Jr., Barr R. G. Acetamino­phen and the risk of asthma: the epidemiologic and pathophysiologic evidence // Chest. 2005; 127: 604–612.
  32. Kelley M. T., Walson P. D., Edge H. et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of ibuprofen isomers and acetaminophen in febrile children // Clin. Pharmacol. Ther. 1992; 52: 181–189.
  33. McKeever T. M., Lewis S. A., Smith H. A., Burney P., Britton J. R., Cassano P. A. The association of acetaminophen, aspirin, and ibuprofen with respiratory disease and lung function // Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171: 966–971.
  34. Perrott D. A., Piira T., Goodenough B., Champion G. D. Efficacy and safety of acetaminophen vs ibuprofen for treating children’s pain or fever: a meta-analysis // Arch Pediatr Adolesc Med. 2004; 158: 521–526.
  35. Beasley R., Clayton T., Crane J., von Mutius E., Lai C. K., Montefort S., Stewart A. ISAAC Phase Three Study Group. Association between paracetamol use in infancy and childhood, and risk of asthma, rhinoconjunctivitis, and eczema in children aged 6–7 years: analysis from Phase Three of the ISAAC programme // Lancet. 2008, Sep, 20; 372 (9643): 1039–1048.
  36. Eneli I., Sadri K., Camargo C. Jr., Barr R. G. Acetaminophen and the risk of asthma: the epidemiologic and pathophysiologic evidence // Chest. 2005; 127: 604–612.
  37. Garcia-Marcos L., Sanchez-Solis M., Perez-Fernandez V., Pastor-Vivero M. D., Mondejar-Lopez P., Valverde-Molina J. Is the effect of prenatal paracetamol exposure on preschool wheezing modified by asthma in the mother? // Int Arch Allergy Immunol. 2009; 149 (1): 33–37.
  38. Shaheen S. O., Newson R. B., Henderson A. J. et al. Prenatal paracetamol exposure and risk of asthma and elevated immunoglobulin E in childhood // Clin Exp Allergy. 2005; 35: 18–25.
  39. Newson R. B., Shaheen S. O., Chinn S., Burney P. G. J. Paracetamol sales and atopic disease in children and adults: an ecological analysis // Eur Respir J. 2000; 18: 817–823.
  40. Koniman R., Chan Y. H., Tan T. N., Van Bever H. P. A matched patient-sibling study on the usage of paracetamol and the subsequent development of allergy and asthma // Pediatr Allergy Immunol, 2007; 18: 128–134.
  41. Kuschnir F. C., Alves da Cunha A. J. L. Environmental and socio-demographic factors associated to asthma in adolescents in Rio de Janeiro, Brazil // Pediatr Allergy Immunol. 2007; 18: 142–148.
  42. Rebordosa C., Kogevinas M., Olsen J. Acetaminophen use during pregnancy and risk of wheezing and asthma in childhood // Am J Respir Crit Care Med. 2007; 175: A80.
  43. Cohet C., Cheng S., MacDonald C. et al. Infections, medication use, and the prevalence of symptoms of asthma, rhinitis, and eczema in childhood // J Epidemiol Community Health. 2004; 58: 852–857.
  44. Vlaski E., Stavric K., Isjanowska R., Seckova L., Kimovska M. Acetaminophen intake and risk of asthma, hay fever and eczema in early adolescence // Iran J Allergy Asthma Immunol. 2007; 6: 143–149.
  45. Wong G. W. K., Leung T. F., Ma Y., Liu E. K. H., Yung E., Lai C. K. W. Symptoms of asthma and atopic disorders in preschool children: prevalence and risk factors // Clin Exp Allergy. 2007; 37: 174–179.
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Аллергия у ребенка 4 года

Э. Э. Локшина, кандидат медицинских наук, доцент

О. В. Зайцева, доктор медицинских наук, профессор

С. В. Зайцева, кандидат медицинских наук, доцент

ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: elokshina@yandex.ru

на ту же тему

Специализации

свежий номер#01/18

Свидетельство о регистрации СМИ сетевого издания Эл.№ ФС77-62383 от 14 июля 2015 г. выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзором)

Источник: http://www.lvrach.ru/2012/03/15435380/

Профилактика аллергии у детей Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Вишнёва Елена Александровна, Намазова-баранова Л. С.

Статья посвящена вопросу профилактики аллергии у детей. Рост распространенности аллергических болезней среди детей и подростков остается одной из важнейших медико-социальных проблем и обусловливает серьезное бремя для бюджета здравоохранения многих стран мира. Современным руководством для врача клинической практики повсеместно должны стать Федеральные клинические рекомендации современные регулирующие документы, протоколы оказания медицинской помощи детям с различными проявлениями аллергии . Авторами дано обоснование комплексного подхода к терапии аллергических заболеваний и определена роль профилактических мероприятий и исключения воздействия триггеров . Традиционно выделены мероприятия первичной, вторичной и третичной профилактики , представлена их направленность. Подробно рассмотрен вопрос профилактики респираторных инфекций , которые нередко становятся фактором обострения хронического течения аллергического процесса и являются одной из частых причин, инициирующих возникновение аллергического воспаления. Оптимальный профилактический эффект и максимальное снижение заболеваемости респираторными инфекциями могут быть достигнуты при сочетании вакцинации и иммунофармакотерапии .

PREVENTION OF ALLERGIES IN CHILDREN

The article is dedicated to the issue of preventing allergies in children. Increase in the spread of allergic diseases among children and adolescents remains one of the most significant medical and social issues and constitutes a heavy burden for healthcare budgets of many countries around the world. The Federal clinical recommendations must become modern guidelines for practicing clinicians everywhere; these are modern regulatory documents protocols of medical care rendering to children with various allergic manifestations. The authors substantiate complex approach to the therapy of allergic diseases and determine the role of preventive measures and elimination of trigger effects. The authors traditionally distinguish between primary, secondary and tertiary measures and demonstrate their orientation. They consider the issue of preventing respiratory infections, which often constitute a factor of exacerbation of chronic allergic processes and are one of the frequent causative agents of allergic inflammation. The optimal preventive effect and maximum reduction in the incidence rate of respiratory infections may be achieved by combining vaccination and immune pharmacotherapy.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Вишнёва Елена Александровна, Намазова-Баранова Л.С.,

Текст научной работы на тему «Профилактика аллергии у детей»

Е.А. Вишнёва1, Л.С. Намазова-Баранова1,2 3

1 Научный центр здоровья детей, Москва, Российская Федерация

2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Российская Федерация

3 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

Профилактика аллергии у детей

Вишнёва Елена Александровна, врач аллерголог-иммунолог отделения восстановительного лечения детей с аллергическими болезнями и заболеваниями органов дыхания НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения Научного центра здоровья детей Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2, стр. 1, тел.: (499) 134-03-92, е-mail: vishneva@nczd.ru Статья поступила: 14.04.2014 г., принята к печати: 14.05.2014 г.

Статья посвящена вопросу профилактики аллергии у детей. Рост распространенности аллергических болезней среди детей и подростков остается одной из важнейших медико-социальных проблем и обусловливает серьезное бремя для бюджета здравоохранения многих стран мира. Современным руководством для врача клинической практики повсеместно должны стать Федеральные клинические рекомендации — современные регулирующие документы, протоколы оказания медицинской помощи детям с различными проявлениями аллергии. Авторами дано обоснование комплексного подхода к терапии аллергических заболеваний и определена роль профилактических мероприятий и исключения воздействия триггеров. Традиционно выделены мероприятия первичной, вторичной и третичной профилактики, представлена их направленность. Подробно рассмотрен вопрос профилактики респираторных инфекций, которые нередко становятся фактором обострения хронического течения аллергического процесса и являются одной из частых причин, инициирующих возникновение аллергического воспаления. Оптимальный профилактический эффект и максимальное снижение заболеваемости респираторными инфекциями могут быть достигнуты при сочетании вакцинации и иммунофармакотерапии.

Ключевые слова: профилактика, аллергия, триггер, респираторные инфекции, аллергические болезни, иммунофармакотерапия, иммуномодулятор, рибосомально-протеогликановый комплекс.

(Педиатрическая фармакология. 2014; 11 (3): 61-65)

Термин «аллергия» впервые появился 24 июля 1906 г. в Мюнхенском медицинском еженедельнике в эссе Клеменса фон Пирке, педиатра из Вены, который определил таким образом специфически измененную реактивность организма [1]. Сегодня под термином «аллергия» мы подразумеваем нежелательный специфический иммунный ответ, «иммунологическую гиперчувствительность», реализация многоликих патогенетических механизмов которой может привести к различным аллергическим болезням.

Врожденная иммунная система играет фундаментальную роль в формировании реакции сенсибилизации на потенциально аллергенные белки. Взаимодействуя

с Toll-подобными, C-лектиновыми, NOD-подобными и протеазоактивированными рецепторами (присутствующими на эпителиальных и дендритных клетках) или с сурфактантными протеинами (присутствующими в растворенной форме), белок превращается в аллерген для организма. Кроме того, модулировать иммунный ответ в аллергический, особенно у предрасположенных лиц, могут липиды, непосредственно связанные с аллергенными белками или присутствующие в источнике аллергена; также механизм может быть запущен вследствие микробной контаминации [2, 3].

Несмотря на участие различных патогенетических механизмов в реализации аллергического воспаления,

E.A. Vishnyova1, L.S. Namazova-Baranova1, 2 3

1 Scientific Center of Children's Health, Moscow, Russian Federation

2 Sechenov First Moscow State Medical University, Russian Federation

3 Pirogov Russian National Medical Research University, Moscow

Prevention of Allergies in Children

The article is dedicated to the issue of preventing allergies in children. Increase in the spread of allergic diseases among children and adolescents remains one of the most significant medical and social issues and constitutes a heavy burden for healthcare budgets of many countries around the world. The Federal clinical recommendations must become modern guidelines for practicing clinicians everywhere; these are modern regulatory documents — protocols of medical care rendering to children with various allergic manifestations. The authors substantiate complex approach to the therapy of allergic diseases and determine the role of preventive measures and elimination of trigger effects. The authors traditionally distinguish between primary, secondary and tertiary measures and demonstrate their orientation. They consider the issue of preventing respiratory infections, which often constitute a factor of exacerbation of chronic allergic processes and are one of the frequent causative agents of allergic inflammation. The optimal preventive effect and maximum reduction in the incidence rate of respiratory infections may be achieved by combining vaccination and immune pharmacotherapy.

Key words: prevention, allergy, trigger, respiratory infections, allergic diseases, immune pharmacotherapy, immunomodulator, ribosomal-proteoglycan complex.

(Pediatricheskaya farmakologiya — Pediatric pharmacology. 2014; 11 (3): 61-65)

терапевтические подходы преследуют единую цель — достижение контроля над болезнью [2-6]. Выбор медикаментозной терапии может фокусироваться как на блокаде определенных ключевых медиаторов воспаления, так и быть обусловленным широким спектром противовоспалительного действия, блокируя цепь активации ключевых цитокинов, усиливающих и поддерживающих аллергическое воспаление. Особое место в лечении аллергии занимает аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ): индуцируя иммунологическую толерантность к причинно-значимому аллергену, уменьшает проявления болезни, повышает качество жизни и улучшает контроль над аллергическим заболеванием [7]. Звенья сложной цепи комплексного подхода к терапии аллергических заболеваний, кроме адекватной базисной терапии и достижения иммунологической толерантности, составляют профилактические мероприятия и исключение воздействия триггеров.

Аллергия уже длительное время остается одной из важнейших медико-социальных проблем, обусловливая серьезное бремя для бюджета здравоохранения многих стран мира [2, 3]. Аллергические болезни широко распространены среди детей и подростков, отрицательно влияют на физическое и психологическое состояние, социальную жизнь, школьную успеваемость и снижают качество жизни как самих пациентов, так и членов их семей [2-6, 8, 9].

Однако, несмотря на высокий уровень заболеваемости, проблеме аллергии зачастую уделяется слишком мало внимания: большинство пациентов детского возраста либо вовсе не получают необходимой терапии, либо лечатся время от времени, принимая симптоматические препараты; кроме того, широко распространено самолечение [2-6].

Одна из причин сложившейся ситуации, характерной не только для нашей страны, — отсутствие и/или недоступность (для врачей практического звена) современных доказательно обоснованных рекомендаций, посвященных аллергии у детей.

Профессиональная ассоциация детских врачей страны Союз педиатров России в сотрудничестве с Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов ведут разработку Федеральных клинических рекомендацией — современных регулирующих документов, протоколов оказания медицинской помощи детям с различными аллергическими болезнями.

Особое внимание придается доказанным мероприятиям превентивного характера. Именно своевременные мероприятия профилактической направленности способны предотвратить как само развитие аллергического процесса, так и обострение болезни у пациентов с атопией, продлить ремиссию, а также уменьшить неблагоприятные последствия заболевания [2-6].

Традиционно выделяют мероприятия первичной, вторичной и третичной профилактики, имеющие различную направленность, но преследующие одну цель [3].

Первичная профилактика направлена на лиц группы риска и предусматривает предотвращение у них аллергической сенсибилизации (образование IgE-антител). Известно, что сенсибилизация может развиваться уже внутриутробно, во II триместре беременности. Поэтому профилактикой аллергии будущего ребенка в антенатальном периоде является предупреждение патологического течения беременности. Нарушение барьерных функций

плаценты ведет к поступлению в амниотическую жидкость аллергенов, даже небольших концентраций которых достаточно для развития у плода реагинового иммунного ответа. Существенно увеличивают риск формирования атопии высокие антигенные нагрузки: курение матери, токсикозы беременных, нерациональная медикаментозная терапия беременной, воздействие профессиональных аллергенов, одностороннее углеводное питание, злоупотребление продуктами с облигатными пищевыми аллергенами и др. Исключение этих моментов является важным фактором профилактики. Беременные женщины с отягощенной наследственностью по аллергии, и особенно при ее наличии, должны максимально исключить контакты с любыми (пищевыми, бытовыми, профессиональными) аллергенами.

В постнатальном периоде необходимо ограничить новорожденных от излишней медикаментозной терапии, раннего искусственного вскармливания, которые ведут к стимуляции синтеза IgE. Индивидуальная диета касается не только ребенка, но и кормящей грудью матери. У новорожденного с факторами риска по развитию аллергии необходимы правильный уход за кожей, нормализация функции желудочно-кишечного тракта, организация рационального питания с разъяснением необходимости грудного вскармливания, рационального введения прикорма, а также соблюдение рекомендаций по гипоаллергенному режиму. Фактически единственным мероприятием, направленным на развитие толерантности в постнатальном периоде, является сохранение естественного вскармливания ребенка до 4-6 мес жизни. Однако, следует обратить внимание, что эффект грудного вскармливания носит транзиторный и кратковременный характер. Среди мероприятий первичной профилактики обоснованно исключение влияния табачного дыма, воздействие которого как в пренатальном, так и в постнатальном периодах имеет неблагоприятное влияние на развитие и течение заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией.

Таким образом, немаловажное значение в профилактике аллергии имеет соблюдение следующих факторов:

• исключение курения во время беременности, а также в доме, где находится ребенок;

• исключение контакта беременной женщины и ребенка раннего возраста с домашними животными;

• уменьшение контакта детей с химическими средствами в быту;

• предупреждение острых респираторных вирусных и других инфекционных заболеваний.

Вторичная профилактика направлена на предотвращение манифестации аллергической болезни или ее тяжелого течения у сенсибилизированных детей и включает следующие мероприятия:

• контроль за состоянием окружающей среды, прежде всего за рациональным вскармливанием ребенка (особенно при переводе с грудного вскармливания на искусственное);

• профилактику респираторных инфекций как триггеров аллергии;

Доказано, что соблюдение матерью гипоаллергенной диеты во время кормления грудью ребенка, страдающего атопическим дерматитом, может уменьшить тяжесть тече-

ния заболевания [10]. При невозможности исключительно грудного вскармливания в первые месяцы жизни у предрасположенных детей рекомендуют использование гипоаллергенных смесей (аминокислотных, затем гидролизатов, прежде всего полных, в последующем — частичных) [11].

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Диета кормящей мамы при аллергии у ребенка

Цель третичной профилактики — улучшение контроля над аллергическим заболеванием и уменьшение потребности в медикаментозной терапии путем устранения факторов риска неблагоприятного течения болезни.

Большое значение имеет здоровый образ жизни, профилактика респираторных инфекций, санация ЛОРорганов; рациональная организация быта с исключением активного и пассивного табакокурения, контактов с пылью, животными, птицами; устранение плесени, сырости, тараканов в жилом помещении. Необходима известная осторожность в применении лекарственных препаратов, особенно антибиотиков пенициллиновой группы, аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов у детей с атопией. Существенное влияние на контроль аллергического заболевания может оказывать лечение сопутствующих коморбидных состояний: аллергического бронхолегочного аспергиллеза, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ожирения, ринита/синусита.

Важным разделом третичной профилактики является адекватная состоянию регулярная базисная противовоспалительная терапия.

Элиминация триггеров (бытовых, эпидермальных и других аллергенов) является необходимым компонентом в достижении контроля над аллергическим воспалением и уменьшении частоты обострений [12]. Согласно современным представлениям, элиминационные мероприятия должны быть индивидуальными для каждого больного и содержать рекомендации по уменьшению воздействия клещей домашней пыли, аллергенов животных, тараканов, грибков и других неспецифических факторов. В ряде исследований показано, что несоблюдение элиминационного режима даже на фоне адекватной базисной терапии не позволяет достичь контроля над болезнью, становится причиной ухудшения состояния и обусловливает увеличение медикаментозной нагрузки.

Отдельного внимания заслуживает профилактика острых респираторных инфекций (ОРИ), которые, в том числе грипп, нередко вызывают обострение многих хронических болезней и являются одной из частых причин, инициирующих возникновение аллергического воспаления [2, 3, 13, 14]. Частота ОРИ у детей первых 3 лет жизни во всех странах, по данным Всемирной организации здравоохранения, составляет 5-8 случаев в год; основная причина частых респираторных инфекций — обилие контактов, особенно в детских дошкольных учреждениях, где ребенок в первые 2-3 года может перенести до 15-20 эпизодов ОРИ [13]. В дальнейшем их частота снижается. Удельный вес ОРИ в структуре первичной заболеваемости детского населения доходит до 60%, однако частота госпитализаций с данной патологией составляет примерно 35%. В структуре детской смертности на долю инфекционных заболеваний приходится до 40% общего числа умерших детей в возрасте до 1 года [15].

ОРИ могут стать триггером обострения бронхиальной астмы, атопического дерматита, аллергического ринита. Вместе с тем среди детей с респираторными и кожными проявлениями аллергии значительную группу составляют

пациенты, склонные к возникновению частых респираторных инфекций [3, 13, 14]. Результаты иммунологического обследования таких детей свидетельствуют о наличии функциональных особенностей иммунной системы [13, 14]. У пациентов с иммунным ответом преимущественно ТИ2-типа имеются тенденции к снижению уровня иммуноглобулинов классов A и G в сыворотке крови, интерферона 7, секреторных иммуноглобулинов, нарушения дифференцировки иммунокомпетентных клеток, что в свою очередь, по-видимому, способствует сохранению восприимчивости к вирусам.

Кроме того, в недавних исследованиях по изучению микробиоты дыхательных путей было показано, что у практически здорового человека бронхиальное дерево характеризуется низкой бактериальной обсе-мененностью (наиболее типичными являются представители родов Pseudomonas, Streptococcus, Prevotella, Fusobacteria и Veilonella, значительно реже представлены потенциально патогенные Haemophilus и Neisseria) [16]. При этом у больных бронхиальной астмой микробиота нижних дыхательных путей подвергается качественной трансформации: по сравнению со здоровыми индивидуумами количество Proteobacteria увеличивается, а Bacteroidetes — уменьшается. Тяжелая бронхиальная астма у детей ассоциирована со значимой обсеме-ненностью дыхательных путей Staphylococcus spp. Также обнаружена ассоциация более высокого риска развития астмы у детей раннего возраста и такими микроорганизмами, как Haemophilus, Moraxella и Neisseria spp. Не остается сомнений в важности роли респираторного микробиома в развитии заболеваний бронхолегочной системы, влиянии на особенности течения болезни и формировании резистентности к терапии.

Таким образом, профилактика острых респираторных инфекций в детской аллергологии продолжает оставаться актуальным вопросом. Оптимальным методом считается активная специфическая иммунизация [3]. Однако, возможности вакцинопрофилактики респираторных инфекций небезграничны. Эффективные и безопасные вакцины на сегодняшний день существуют лишь против нескольких респираторных патогенов, таких как вирус гриппа, пневмококк и H. influenzae (тип b), в то время как этиологический спектр респираторных инфекций достаточно широк. Но профилактический потенциал имеющихся вакцин необходимо использовать максимально.

При проведении вакцинации у детей с аллергопатологией и из групп риска необходимо учитывать следующие моменты [3]:

• вакцинация исключается в период обострения заболевания независимо от степени тяжести;

• иммунизация проводится детям только в стабильном состоянии (желательно в состоянии контроля или ремиссии заболевания) и всегда на фоне базисной терапии;

• у детей, получающих АСИТ, вакцинация не проводится на этапе наращивания дозы, не проводится в один день с инъекцией АСИТ (не ранее чем через 7-10 дней после инъекции аллергена, следующая инъекция аллергена — не ранее чем через 3 нед после вакцинации); при сублингвальной АСИТ на этапе поддерживающей терапии временно прерывают прием аллергена (за 3 дня до вакцинации, в день вакцинации и в течение 10-14 дней после).

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2014/ ТОМ 11/ № 3

Максимальное снижение заболеваемости ОРИ может быть достигнуто при сочетании вакцинации и иммунофармакотерапии [3, 4].

В современных условиях использование иммуномодуляторов рассматривают как один из перспективных способов профилактики респираторных инфекций [3, 13-15, 17-20]. Основными требованиями к препаратам данной фармакотерапевтической группы являются наличие у них иммуномодулирующего свойства, клинически доказанная высокая эффективность, безопасность; отсутствие привыкания, нежелательных эффектов. Иммуномодуляторы не должны вызывать чрезмерную сенсибилизацию и индукцию иммунопатологических реакций, а также нежелательного аддитивного действия при совместном применении с другими фармацевтическими средствами. Необходимыми качествами препарата являются предсказуемость схемы метаболизма и путей выведения из организма, возможность сочетания с другими лекарственными средствами, применяемыми при инфекционных и воспалительных заболеваниях. Предпочтительными свойствами являются легкость применения и возможность использования непарентеральным путем [14, 17].

Иммуномодуляторы бактериального происхождения способны активировать гуморальный иммунный ответ на бактериальные антигены, оказывают косвенное влияние на системный иммунный ответ. Являясь бактериальными вакцинами, препараты данной фармакотерапевтической группы стимулируют моноцитарно-макрофагальную систему и фагоцитоз, активируют гуморальный и клеточный иммунитет. При создании иммуномодуляторов бактериального происхождения используют бактериальные лизаты, фракции клеточных оболочек микробов, бактериальные рибосомы. Широкое распространение получили поливалентные препараты с иммуномодулирующим действием, активирующие неспецифическую резистентность.

Для профилактики рецидивирующей респираторной инфекции и предотвращения обострений аллергической патологии единственным препаратом с доказанной эффективностью и безопасностью у детей, по данным зарубежных клинических исследований [21, 22], является рибосомальный иммуномодулятор Рибомунил (Пьер Фабр, Франция). Это рибосомально-протеогли-кановый комплекс, состоящий из рибосом четырех наиболее актуальных возбудителей болезней верхних и нижних дыхательных путей (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae) и протеогликанов клеточной

стенки K. pneumoniae в качестве адъюванта. Рибосомы, входящие в его состав, содержат антигены, идентичные поверхностным антигенам бактерий. В организме человека они способны вызывать образование специфических антител к указанным возбудителям. Имеющиеся в препарате мембранные протеогликаны K. pneumoniae усиливают выраженность антительного ответа в 5 и более раз по сравнению с изолированным приемом рибосом, а также стимулируют неспецифический иммунитет за счет усиления фагоцитарной активности макрофагов, полинуклеарных лейкоцитов, повышения концентрации факторов неспецифической резистентности. При пероральном лечении Рибомунилом детей, страдающих бронхиальной астмой и частыми острыми респираторными заболеваниями [2], у 93,3% больных было выявлено снижение частоты острых респираторных заболеваний и связанных с ними обострений бронхиальной астмы, сопровождавшееся повышением уровней интерлейкина 2, у-интерферона; увеличением количества CD8+-клеток и CD3+-лимфоцитов; сокращением количества CD4+-клеток, фактора некроза опухоли альфа; редукцией показателей клеточной активации (уменьшение количества CD25+- и CD23+-лимфоцитов, повышение уровней IgA, IgG3, IgG4 и снижение уровней IgM, IgG, IgG 1, IgG2). Механизм терапевтического действия иммуномодулятора связан с активацией естественных киллеров, В лимфоцитов, продукции у-интерферона, sIgA и образования специфических антител к антигенам вакцины. Высокая иммуногенность рибосомальных антигенов обсусловливает вакцинальный эффект препарата против возбудителей, рибосомы которых входят в его состав.

Рибомунил имеет хороший профиль безопасности (практически не имеет противопоказаний), у препарата нет выявленных взаимодействий с другими лекарственными средствами, он разрешен к применению у детей с 2-летнего возраста. Иммунологической и терапевтической эффективности иммуномодулятора у детей, подверженных частым респираторным инфекциям, посвящено достаточное количество исследований как в России, так и за рубежом [18, 21-25].

Иммунопрофилактика, несомненно, является одним из важнейших звеньев комплексной терапии пациентов с аллергическими болезнями. Однако, существенного успеха можно добиться, лишь составив все звенья этой важной цепи: провести в полной мере и своевременно профилактические мероприятия и элиминацию триггерных факторов, АСИТ и адекватную базисную терапию.

1. Ring J. Allergy in practice. Springer, Berlin, Heidelberg, New York. 2005-01-19.

2. Global atlas of allergy. Editors: Cezmi A. Akdis, loana Agache. Published by the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. 2014. 388 p.

3. Намазова-Баранова Л. С., Алексеева А. А., Алтунин В. В., Антонова Е. В., Аршба Э. А., Ахмедуллина Д. И., Бакрадзе М. Д., Баранов А. А., Ботвиньева В. В., Важнова И. М., Вишнёва Е. А., Вознесенская Н. И., Волков К. С., Галицкая М. Г., Гайворонская А. Г., Геворкян А. К., Горячкина Л. А., Деев И. А., Дворяковский И. В., Дмитриенко Е. Г. и др. Аллергия у детей: от теории — к практике. Под ред. Л. С. Намазовой-Барановой. Серия «Современная педиатрия: от теории — к практике». Москва. 2011.

4. Papadopoulos N. G., Arakawa H., Carlsen K.-H., Custovic A., Gern J. et al. International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy. 2012; 67: 976-997.

5. Вишнёва Е. А., Намазова-Баранова Л. С., Алексеева А. А., Эфендиева К. Е., Левина Ю. Г., Вознесенская Н. И., Томилова А. Ю., Мурадова О. И., Селимзянова Л. Р, Промыслова Е. А. Современные принципы терапии аллергического ринита у детей. Педиатрическая фармакология. 2014; 11 (1): 6-14.

6. Вишнёва Е. А., Намазова-Баранова Л. С., Алексеева А. А., Эфендиева К. Е., Левина Ю. Г., Вознесенская Н. И., Томилова А. Ю., Селимзянова Л. Р., Промыслова Е. А. Детская астма: ключевые принципы достижения контроля на современном этапе. Педиатрическая фармакология. 2013; 10 (4): 60-72.

7. Burks A. W., Calderon M. A., Casale T., Cox L., Demoly R, Jutel M. et al. Update on allergy immunotherapy: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology/European Academy of Allergy and Clinical Immunology. RRACTALL consensusreport. J Allergy Clin Immunol. 2013; 131: 1288-1296.

8. Haahtela T., Holgate S., Rawankar R., Akdis C., Benjaponpitak S., Caraballo L. et al. The biodiversity hypothesis and allergic disease. WAO position paper. WAO Journal. 2013; 6: 3.

9. Ring J., Akdis C., Behrendt H., Lauener R. R, Schaeppi G., Akdis M. And participants of the Global Allergy Forum, Davos 2011. Davos Declaration: Allergy as a global problem. Allergy. 2012; 67: 141-143.

10. Roduit C., Frei R., Depner M., Schaub B., Loss G., Genuneit J. et al. In creased food diversity in the first year of life is inversely associated with allergic diseases. J Allergy Clin Immunol. 2014; 133: 1056-1064.

11. Вишнёва Е. А., Намазова-Баранова Л. С., Турти Т. В., Торшхо-ева R М., Алексеева А. А., Левина Ю. Г. Аллергия к белкам коровьего молока. Подходы и алгоритмы лечения. Вопросы современной педиатрии. 2012; 11 (3): 65-69.

12. Rlatts-Mills T. A. Allergen avoidance. J Allergy Clin Immunol. 2004; 113: 388-391.

13. Булгакова В. А. Острые респираторные инфекции: расширение возможностей противовирусной терапии. Вопросы современной педиатрии. 2013; 12 (5): 74-79.

14. Селимзянова Л. R, Промыслова Е. А., Вишнёва Е. А. Респираторные патогены и противоинфекционный иммунитет: особенности взаимодействия и возможности терапии топическим бактериальным лизатом. Вопросы современной педиатрии. 2013; 12 (1): 103-107.

15. Черников В. В. Использование топического иммуномодулятора для профилактики и лечения острых респираторных инфекций у детей. Вопросы современной педиатрии. 2012; 11 (4): 176-181.

16. Федосенко С. В., Огородова Л. М., Карнаушкина М. А., Куликов Е. С., Деев И. А., Кириллова Н. А. Состав сообщества микроорганизмов в дыхательных путях у здоровых лиц и больных бронхиальной астмой. Вестник РАМН. 2014; 3-4: 71-76.

17. Намазова-Баранова Л. С., Вишнёва Е. А. Современный взгляд на иммуномодулирующую терапию. Вопросы современной педиатрии. 2012; 11 (1): 143-146.

18. Бочарова К. А. Клинико-иммунологическая роль рибосо-мального комплекса в профилактике острых респираторных инфекций у детей с бронхиальной астмой. Вопросы современной педиатрии. 2012; 11 (3): 126-130.

19. Караулов А. В., Калюжин О. В. Иммунотерапия инфекционных болезней: проблемы и перспективы. Терапевтический архив. 2013; 85 (11): 100-108.

20. Караулов А. В. Какие иммуномодуляторы необходимы часто болеющим детям? От понимания механизмов действия препарата к клинической эффективности. Вопросы современной педиатрии. 2014; 13 (1): 119-123.

21. Bellami J. A., Olivieri D., Seranno E. Ribosomal immunostimu-lation: assessment of studies evaluating its clinical relevance in the prevention ol upper and lower respiratory tract infections in children and adults. BioDrugs. 2003; 17: 355-67.

22. Bousquet J., Fiocchi A. Rrevention of recurrent respiratory tract infections in children using a ribosomal immunotherapeutic agent: a clinical review. Paediatr Drugs. 2006; 8 (4): 235-43.

23. Намазова Л. С. Патогенетические основы дифференцированного лечения бронхиальной астмы у детей. Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 2000. 40 с.

24. Заплатников А. Л. Клинико-патогенетическое обоснование иммунотерапии и иммунопрофилактики вирусных и бактериальных заболеваний у детей. Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 2003.

25. Опыт применения Рибомунила в Российской педиатрической практике. Сборник научных трудов. Под ред. Н. А. Коровиной. М., 2002.

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

Источник: http://cyberleninka.ru/article/n/profilaktika-allergii-u-detey-1

Ссылка на основную публикацию