Гастроинтестинальная форма аллергии у детей

гастроинтестиальная форма пищевой аллергии или как сходили к гастроэнтерологу

откорректировала лечение, подробно объяснила как кормить, что бы ребенка не мучать, урезала мою и без того жестку диету. Мне она понравилась, очень приятная женщина.

Вот, есть хорошая статья на тему гастроинтестиальной формы пищевой аллергии, может кому пригодится. (взяла на pmarchive.ru/gastrointestinalnaya-forma-pishhevoj-allergii-u-detej/ )

Гастроинтестинальная форма пищевой аллергии у детей

Пищевая аллергия непереносимость доброкачественных пищевых продуктов, не связанная с нарушением обмена веществ, обусловленная иммунологическими реакциями [12]. В основе пищевой аллергии могут лежать различные типы аллергических реакций. Из 5 известных типов чаще наблюдаются: I (IgE — опосредуемые механизмы) — 92% аллергических реакций; III тип (иммунокомплексные реакции) — 53%, IV (клеточно-опосредованные реакции) — 76%. В патогенезе гастроинтестинальных симптомов пищевой аллергии значительную роль играют не IgE — опосредованные иммунологические механизмы, связанные с активацией лимфоцитов и рекрутированием эозинофилов и тучных клеток [8].

По частоте возникновения аллергических реакций у детей пищевые аллергены делятся на 4 группы: 1 группа — пищевые аллергены, ответственные за 78% аллергических реакций (яйцо -36%, арахис -24%, коровье молоко -8%, горчица -6%, рыба -4%; 2 группа — 10% аллергических реакций на пищу: креветки, киви, пшеница, говядина, горох, чечевица, соя, люпин; 3 группа — 10% аллергических реакций: сезам, свинина, миндаль, краб, перец, яблоко, черешня, банан, цыпленок, козье молоко, утка, лесные орехи; 4 группа — 2, % аллергических реакций: каштан, персик, индейка, картофель [17].

По данным отечественных авторов, у детей раннего возраста наиболее распространена аллергия к белкам коровьего молока [13]. У 0,5% — 1,5% детей в возрасте до одного года также имеет место сенсибилизация к молоку [3]. Аллергенность молока в основном связана с альфа-лактальбумином, бета-лактоглобулином, сероальбумином, гаммаглобулином и казеином.

Высокой аллергенностью обладают куриные яйца. Наиболее значимыми аллергенами являются протеины белка яиц: овомукоид, овальбумин, кональбумин, лизоцим. Наиболее стабильный и активный аллерген из этого перечня — овомукоид. Аллергические реакции могут развиваться и на белок яичного желтка — ливетин.

К группе пищевых продуктов, обладающих высоким аллергенным потенциалом, относится рыба. Наиболее изучен в настоящее время аллерген М трески, который представляет собой саркоплазматический белок из группы парвальбуминов. Некоторые виды рыб (скумбрия и тунец) бедны парвальбумином и поэтому менее аллергенны. Рыба может быть и ингаляционным аллергеном для сенсибилизированных лиц. Развитие сенсибилизации организма могут инициировать ракообразные (креветки, крабы). В настоящее время идентифицировано два вида пищевых аллергенов у креветок и три — у крабов.

Причиной развития аллергических реакций на пищу могут быть бобовые: земляные орехи (арахис), соевые бобы, зеленый горошек. Выделяют три группы протеинов арахиса, среди которых в качестве главных аллергенов рассматриваются арахинин — альфа и лектин — реактивный гликопротеин. Описаны системные аллергические реакции после употребления арахиса. В составе белков сои аллергенной активностью обладают глицинин (11S фракция), b — конглицинин (7S фракция) и фракция 2S. Аллергия к изоляту соевого белка наблюдается у 15%-20% детей, вскармливаемых соевыми смесями [12].

У детей с пищевой аллергией часто выявляется сенсибилизация к аллергенам злаков. В составе белков пшеницы аллергию вызывают: альбумин, глобулин, глиадин и глютенин (глютеновый комплекс),

Мясо (говядина, мясо курицы и индейки) является редкой причиной аллергии у детей.

Среди пищевых добавок истинную пищевую аллергию могут индуцировать: папаин, альфа-амилаза, красная кошинель (кармин) и сульфиты.

Клиника пищевой аллергии чрезвычайно полиморфна. Не будет преувеличением полагать, что при данном виде сенсибилизации возможно поражение любого органа или системы организма. Наиболее часто аллергия к пищевым продуктам сопровождается патологической симптоматикой со стороны кожи, желудочно-кишечного и респираторного тракта [5, 8, 9, 13].

Аллергические поражения органов пищеварения встречаются с такой же частотой, что и аллергические дерматиты, однако до сих пор диагностируются достаточно редко [2, 4, 7]. Развитию аллергических реакций в значительной мере способствует обширная поверхность слизистой, её постоянный непосредственный контакт с аллергеном и фоновая гастроэнтерологическая патология, облегчающая антигенную пенетрацию кишечного эпителия. Важно подчеркнуть, что не существует специфических клинических симптомов при поражении органов пищеварения, характерных исключительно для аллергической природы заболевания. Отчасти именно это лежит в основе многочисленных диагностических ошибок, в результате которых больные в течение длительного времени получают лечение по поводу кишечных инфекций, дисбактериоза кишечника, хронического гастродуоденита, рефлюксной болезни, а в отдельных случаях подвергаются необоснованному оперативному вмешательству.

Для младенцев характерна острота симптомов и генерализация процесса с вовлечением значительных участков слизистой оболочки. В старшем возрасте чаще отмечается подострое и хроническое течение. Аллергическая реакция может проявляться симптомокомплексом глоссита, эзофагита, гастрита, энтероколита.

При аллергическом поражении полости рта непосредственно после контакта с пищевым аллергеном развивается отек губ, языка, слизистой щек. Возможен афтозный стоматит, катаральный гингивит.

Острый гастрит, как проявление пищевой аллергии, наблюдается при спорадическом употреблении аллергена. У детей раннего возраста через несколько минут после кормления на фоне удовлетворительного самочувствия и нормальной температуры развивается рецидивирующая рвота. Для детей старшего возрастахарактерна тошнота, гиперсаливация, интенсивные боли в эпигастрии, выраженная болезненность в эпигастральной и пилородуоденальной области. При эндоскопии наблюдают отек и гиперемию слизистой, резкое повышение секреции желудочного сока, усиление перистальтики желудка, спазм привратника и антиперистальтические волны.

При длительном регулярном употреблении пищевого аллергена развивается хронический гастрит и гастродуоденит. Для клиники хронического гастрита характерна связь обострений с приемом причиннозначимого аллергена. Боли интенсивные, но кратковременные, возникают во время или после еды, сопровождаются симптомами желудочной диспепсии (тошнота, рвота). Характерно нарушение двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, повышение кислотообразующей функции желудка. При эндоскопическом исследовании наблюдается гастроэзофагальный рефлюкс, недостаточность кардии, поверхностная дистрофия эпителия, субатрофия ворсин. Эрозивные и язвенные поражения слизистой наблюдаются редко [14].

Аллергический эзофагит чаще развивается у детей старшего возраста и подростков. Характеризуется клиникой гастроэзофагального рефлюкса, дисфагией, интермиттирующей рвотой, снижением аппетита, болями в животе, раздражительностью, нарушением сна, отсутствием эффекта от стандартной антирефлюксной терапии [1].

У детей раннего возраста могут наблюдаться кишечные колики как проявление пищевой аллергии [1, 6]. Приступ развивается остро. Характерен громкий пронзительный крик, ребенок морщится, кряхтит, лицо краснеет. Живот напряжен, ноги подтянуты к животу. Приступ возникает вскоре после кормления. Симптомы исчезают при назначении гипоаллергенной диеты.

Энтерит при пищевой аллергии может протекать в виде анафилактической (острейшей), острой и хронической формы. Анафилактическая форма наблюдается у детей первых месяцев жизни при непереносимости коровьего молока. Резкое ухудшение состояния ребенка наблюдается после повторного кормления смесью на основе коровьего молока. Наблюдается бледность, выраженный болевой синдром (крик, беспокойство), срыгивание, рвота, ацетонемия, резкое вздутие живота, напряженность, частый стул со слизью, примесью крови. При лабораторном обследовании выявляют анемию, эозинофилию, тромбоцитопению, гипопротеинемию. В копрограмме — слизь, эозинофилы, нейтральный жир, эритроциты. Острая форма энтерита проявляется вздутием живота, коликообразными болями, учащенным стулом. Хроническая форма аллергического энтерита развивается при длительном аллергическом процессе, для неё характерен стойкий синдром мальабсорбции, чаще — нарушение усвоения лактозы, сахарозы, глюкозы.

Аллергический колит чаще наблюдают у детей первых месяцев. Клинические симптомы появляются через 2-5 недель после введения в рацион аллергена. Характерно беспокойство после кормления, колики, вздутие живота, неустойчивый, слизистый стул с примесью крови. В копрограмме — лейкоциты, эозинофилы, эпителиальные клетки, нити фибрина. При ректороманоскопии — цианотичная, кровоточащая слизистая кишечника [1, 14].

Доказана значимая роль пищевой аллергии в формировании колитов и проктитов у детей, сопровождающихся хроническими запорами, упорным зудом аноректальной области, в наиболее тяжелых случаях возможно развитие кишечного кровотечения и постгеморрагической анемии [12].

Диагностика пищевой аллергии основана на анализе данных анамнеза, результатов аллергологического и лабораторного обследования. Аллергологический анамнез позволяет установить связь аллергических проявлений с употреблением определенных пищевых продуктов. Выяснить необходимые данные помогает ведение пищевого дневника, элиминационная диета.

Важную информацию при обследовании дают кожные пробы с пищевыми аллергенами (скарификационные, прик-тест). Результаты кожного тестирования принимаются во внимание при подтверждении данными анамнеза или провокационнного теста.

«Золотым стандартом» диагностики пищевой аллергии являются провокационные оральные тесты [16]. Провокационные тесты проводят у детей старшего возраста двойным слепым плацебо-контролируемым (ДСПКПТ) методом только в условиях стационара. У детей до 3 лет проводят открытый провокационный тест под контролем обученного персонала (назначается подозреваемый пищевой продукт в его нормальном незамаскированном виде). Не рекомендуется проводить провокационный тест с рыбой, яйцами, молоком и арахисом ввиду высокого риска системных аллергических реакций.

При распространенном аллергическом поражении кожи рекомендуется проведение аллергодиагностики in vitro. Используются различные варианты иммунологических методов (флюоресцентные иммунноферментные методы, ELISE, МАСТ — CLA, RASTCAP). Иммунологическая диагностика позволяет выявить аллергенспецифические IgE к предполагаемым аллергенам. Исследования последних лет показали, что уровень специфических IgG свидетельствует только об употреблении этого продукта в прошлом и в связи с этим не является значимым для диетических рекомендаций пациенту [13].

Детям с пищевой аллергией необходимо проведение комплексного обследования состояния и функции пищеварительных органов с использованием лабораторных, ультразвуковых и эндоскопических методов.

Основой патогенетической терапии пищевой аллергии является: сохранение грудного вскармливания, применение лечебных смесей, использование элиминационных диет.

Для ребенка первого года жизни при лечении пищевой аллергии мерой первостепенной важности является естественное вскармливание. В данном случае приобретает большое значение рациональное питание матери. Принципы гипоаллергенного рациона кормящих матерей предполагают полное удовлетворение физиологических потребностей в энергии и всех заменимых и незаменимых пищевых веществах. Из питания кормящей женщины необходимо полностью исключить продукты, к которым имеется аллергия у ребенка, продукты с консервантами, ароматизаторами, красителями. Исключаются: маринады, копчености, пряности, соленые и острые блюда, мясные косточковые, куриные и грибные бульоны, газированные напитки, продукты с красителями и консервантами, коровье молоко, яйцо, рыба, морепродукты, мед, шоколад, орехи, цитрусовые. Следует избегать употребления в большом количестве продуктов и блюд, содержащих гистамин и обладающих гистаминлиберирующим эффектом, а также сочетания их в меню одного дня. Разрешаются: кисломолочные продукты (при отсутствии аллергической реакции у ребенка) без фруктовых добавок, крупа (гречневая, рисовая, кукурузная, овсяная, перловая), овощи и фрукты (белокочанная, брюссельская, цветная капуста, кабачки, салат, брюква, топинамбур, яблоки зеленых сортов, слива, ягоды белой смородины, крыжовник, брусника, клюква, жимолость), вегетарианские супы, мясо (нежирные сорта говядины, свинины; конины, кролик, оленина, ягненок, филе индейки, цыплят) в отварном, тушеном виде, а также в виде паровых котлет, напитки (чай без красителей, ароматизаторов, компоты, морсы).

При развитии пищевой аллергии у детей, находящихся на грудном вскармливании, кормящим матерям по индивидуальным показаниям возможна замена коровьего молока в рационе матери на козье молоко («Амалтея»). Основным сывороточным белком козьего молока, в отличие от коровьего, является альфа-лактальбумин, а содержание главных аллергенных детерминант (a s 1 — казеина и b — лактальбумина) существенно ниже[15].

При возникновении аллергии к коровьему молоку у детей на искусственном вскармливании производят замену молочных смесей на лечебные смеси.

В течение многих лет для лечебного питания детей использовались смеси на основе изолята соевого белка. Важной проблемой в последние годы стал постоянно растущий уровень сенсибилизации к белкам сои, достигающий 20%, что существенно снижает эффективность диетотерапии с использованием соевых смесей. При лечении заболеваний, вызванных пищевой сенсибилизацией, рекомендуются смеси на основе высокого гидролиза белков коровьего молока. На отечественном рынке представлен большой ассортимент продуктов, содержащих полные гидролизаты сывороточных белков и казеина (Алфаре, Прегестимил, Нутрилон Пепти ТСЦ, Фрисопеп АС, Дамил Пепти), смесь аминокислот (Неокейт). Поскольку при аллергии к коровьему молоку возможно развитие сенсибилизации к различным видам и фракциям белка, подобное разнообразие смесей облегчает выбор наиболее адекватного питания. Может быть рекомендовано использование специализированных продуктов на основе козьего молока (смесь НЭННИ 1,2, НЭННИ 1,2 с пребиотиками) [7].

Естественное вскармливание на первом году жизни является «золотым стандартом» питания. Но, несмотря на все известные преимущества, грудное молоко не может в полной мере обеспечить растущие потребности ребенка в энергии, витаминах и микроэлементах.

Прикорм — это все виды продуктов и блюд, кроме женского молока или его заменителей, которые входят в пищевой рацион детей 1 года жизни.

Сроки введения продуктов и блюд прикорма детям с пищевой аллергией отличаются от таковых у здоровых детей. Первый прикорм рекомендуется в 5,0 месяцев, но не позднее 6 месяцев, второй через 1 месяц после введения первого прикорма [10].

Первым блюдом, вводимым в рацион питания ребенка, может быть овощное пюре или каша. Решение вопроса о том, с чего начать, всегда остается за врачом, который принимает во внимание целый ряд сопутствующих факторов: наличие функциональных нарушений кишечника, алиментарно-зависимых заболеваний, различных форм пищевой непереносимости, симптомы гиповитаминозов и недостатка микроэлементов, весо-ростовые показатели. Каши безмолочная гречневая, кукурузная, рисовая, овсяная, перловая. В качестве «стартовой каши» следует рекомендовать продукт из крупы, не содержащих глютена (гречневая, кукурузная, рисовая). Для того, чтобы сохранить здоровым желудочно-кишечный тракт ребенка в период введения прикорма рекомендуется использование каш с пре- и пробиотиками. Хорошо зарекомендовали себя безмолочные каши промышленного производства, не требующие варки и содержащие пребиотики (Кукуруза низкоаллергенная с инулином, Низкоаллергенная рисовая каша с пребиотиками, Каша овес, пшеница с черносливом, 5 злаков с липовым цветом) и пробиотики (Овес, пшеница с черносливом, 5 злаков с липовым цветом, 8 злаков с BL, Йогуртно-злаковая с BL, Пшенично-рисовая с L. Casei F19, Рисово-кукурузная с BL).

Овощное пюре (выбор овощей индивидуальный): листовая капуста, светлоокрашенная тыква, кабачок, патиссоны, цветная капуста, брокколи, репа, картофель, брюква. В качестве дебюта выбирают монокомпонентные пюре из специализированного детского питания без добавления сливок и крахмала.

В 6,5-7 месяцев можно вводить вторые овощные блюда или овощно-крупяные(например, кабачки с кукурузной крупой, тыква с гречей), желе с соком свежих ягод (клюква, крыжовник, черника, ревень).

С 6 — 7 месяцев можно вводить мясное пюре из индейки, цыпленка, ягненка, кролика, говядины, конины, тощей свинины, оленины.

Соки детям с аллергическими заболеваниями следует вводить не ранее 5,5 — 6 месяцев из зеленых и белых яблок (антоновские, семеренко, белый налив), слив, черники, крыжовника, ревеня, желтой черешни, белой смородины с мякотью.

Желток куриного яйца, рыба в рацион питания ребенка с пищевой аллергией вводятся значительно позже, по сравнению со здоровыми детьми.

Годовалому ребенку можно давать овощное пюре из шпината, салата, овощные салаты из огурцов и винегреты с включением растительного масла.

В возрасте старше одного года пищевые аллергены сохраняют свое значение в качестве ведущих триггерных факторов. При назначении ребенку элиминационной диеты основанием для исключения из рациона продукта питания являются данные анамнеза, подтвержденные результатами аллергологического обследования и оральной провокационной пробы. Лечебное питание предусматривает соблюдение режима, соответствие суточного объема пищи, ее качественного состава возрасту ребенка (допустимо увеличение количество приемов пищи на 1-2, что облегчает переваривание и усвоение пищевых веществ). Блюда готовятся методом тушения, варки, на пару, в виде супов, каш, фарша и пюре. Исключаются соленые и консервированные блюда, пряности, продукты с красителями и консервантами. Рекомендуется использование специальной детской воды для приготовления блюд, гипоаллергенных (рафинированных) растительных масел, специальных смесей-заменителей коровьего молока промышленного производства («Нэнни-золотая козочка», «Фрисопеп»). Указанные смеси не только обладают пониженной аллергенностью, но и характеризуются оптимальной (адаптированной) комбинацией пищевых ингредиентов, обогащены эссенциальными нутриентами.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Аллергия у ребенка 4 года

При организации лечебного питания детей старшего возраста изложенные принципы (соблюдение режима питания, адекватность количества и качественного состава пищи возрасту ребенка, исключение жареных блюд, пряностей, продуктов с красителями и консервантами, элиминация выявленных причинно-значимых аллергенов) сохраняют свое значение. Следует учитывать динамику сенсибилизации у детей: с возрастом сенсибилизация становится поливалентной, присоединяется аллергия на бытовые, лекарственные и, что особенно важно, пыльцевые аллергены. Поэтому при выборе рациона, особенно определении перечня растительных продуктов, разрешенных к употреблению, нужно иметь в виду возможность перекрестной аллергии. Значительные изменения происходят в стиле питания и пищевых привычках у детей в подростковом возрасте. В этом периоде отмечена значимость таких триггерных факторов как консервированные, ароматизированные продукты питания, газированные напитки, чипсы. Необходимо акцентировать на этом факте внимание пациентов при составлении индивидуальных программ лечения и реабилитации.

Антигистаминовые препараты назначаются в период обострения проявлений пищевой аллергии для снижения остроты аллергического воспаления, одним из основных медиаторов которого является гистамин.

На «высоте» обострения, особенно при тяжелом течении у пациентов раннего возраста, могут использоваться препараты 1-го поколения, которые выпускаются в инъекционной форме: супрастин, тавегил. При менее тяжелом течении можно использовать пероральные лекарственные формы антигистаминовых препаратов первого поколения: перитол, фенистил, фенкарол. Препарат перитол, помимо антигистаминового, обладает противосеротониновым и анаболическим действием, поэтому наиболее эффективен у детей с нарушением аппетита. Фенкарол — препарат с комплексным действием, направленным на блокаду рецепторов к гистамину и стимуляцию синтеза в печени фермента гистаминазы. Длительность терапии препаратами 1-го поколения не должна превышать 5-8 дней ввиду возможности развития тахифилаксии, тогда как препараты 2-го поколения при необходимости могут назначаться на значительно большие сроки: от 2 недель до 2 лет.

У детей старшего возраста, которым необходимо сохранять достаточно высокую физическую и психическую активность в течение дня, более предпочтительны препараты 2-го поколения: зиртек, ксизал, эриус, лоратадин.

При тяжелых формах гастроинтестинальной пищевой аллергии в качестве мер неотложной помощи показано назначение системных глюкокортикостероидов.

Энтеросорбенты — препараты, эффективно связывающие в желудочно-кишечном тракте эндогенные и экзогенные соединения, надмолекулярные структуры и клетки с целью лечения и/или профилактики болезней. Идеальный энтеросорбент должен быть нетоксичным, нетравматичным для слизистых оболочек, с хорошей эвакуацией из кишечника, с высокой сорбционной емкостью по отношению к удаляемым компонентам химуса. Энтеросорбенты способны непосредственно сорбировать яды и аллергены. Связывание этих соединений сорбентом в заметных количествах начинается в кислой среде желудка. В тонкой кишке сорбируются вещества, принятые через рот, и компоненты секрета слизистой, печени и поджелудочной железы. В тех отделах кишечника, в которых находится бактериальная микрофлора, энтеросорбенты способны связывать микробные клетки и их токсины. Следствием этих эффектов являются подавление или ослабление токсико-аллергических реакций, воспалительных процессов и профилактика соматогенного экзотоксикоза.

Принимаются сорбенты за 1-1,5 часа до или после приема других лекарственных препаратов и пищи, курс лечения составляет 10-14 дней. При выраженном диарейном синдроме рекомендуется использовать смекту, при отсутствии диареи — энтеросгель, полисорб.

Таким образом, диагностика гастроинтестинальной формы пищевой аллергии представляет определенные трудности. Для своевременного распознавания болезни и успешной реабилитации больного требуется оценка факторов риска аллергического поражения пищеварительных органов, тщательно собранный анамнез, комплексное обследование с привлечением современных методов и адекватная патогенетическая терапия, построенная с учетом возраста и индивидуального спектра сенсибилизации пациента.

Новосибирский государственный медицинский университет

Казначеева Лариса Федоровна — доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной педиатрии

Мобильное приложение«Happy Mama» 4,7 Общаться в приложении гораздо удобней!

Скажите, чем всё таки вы лечились? у нас та же проблема!

женщины на бэби.ру

Наш календарь беременности открывает Вам особенности всех этапов беременности — необычайно важного, волнующего и нового периода Вашей жизни.

Мы расскажем Вам, что будет происходить с Вашим будущим малышом и Вами в каждую из сорока недель.

Источник: http://www.baby.ru/blogs/post/143937993-69837521/

Гастроинтестинальная форма аллергии у детей

Опубликовано Редакция в 12/07/10 • Категории Педиатрия

В статье представлены обобщенные научные и клинические данные по вопросам патогенеза, клиники и терапии гастроинтестинальных проявлений пищевой аллергии у детей.

Gastrointestinal forms of food allergy in children

The article presents generalized of scientific and clinical data on pathogenesis, clinical manifestations and therapy of gastrointestinal manifestations of food allergy in children.

Пищевая аллергия непереносимость доброкачественных пищевых продуктов, не связанная с нарушением обмена веществ, обусловленная иммунологическими реакциями [12]. В основе пищевой аллергии могут лежать различные типы аллергических реакций. Из 5 известных типов чаще наблюдаются: I (IgE — опосредуемые механизмы) — 92% аллергических реакций; III тип (иммунокомплексные реакции) — 53%, IV (клеточно-опосредованные реакции) — 76%. В патогенезе гастроинтестинальных симптомов пищевой аллергии значительную роль играют не IgE — опосредованные иммунологические механизмы, связанные с активацией лимфоцитов и рекрутированием эозинофилов и тучных клеток [8].

По частоте возникновения аллергических реакций у детей пищевые аллергены делятся на 4 группы: 1-я группа — пищевые аллергены, ответственные за 78% аллергических реакций (яйцо — 36% , арахис — 24% , коровье молоко — 8% , горчица — 6%, рыба — 4%; 2-я группа — 10% аллергических реакций на пищу: креветки, киви, пшеницу, говядину, горох, чечевицу, сою, люпин; 3-я группа — 10% аллергических реакций: сезам, свинина, миндаль, краб, перец, яблоко, черешня, банан, цыпленок, козье молоко, утка, лесные орехи; 4-я группа — 2% аллергических реакций: каштан, персик, индейка, картофель [17].

По данным отечественных авторов, у детей раннего возраста наиболее распространена аллергия к белкам коровьего молока [13]. У 0,5-1,5% детей в возрасте до одного года также имеет место сенсибилизация к молоку [3]. Аллергенность молока в основном связана с альфа-лактальбумином, бета-лактоглобулином, сероальбумином, гаммаглобулином и казеином.

Высокой аллергенностью обладают куриные яйца. Наиболее значимыми аллергенами являются протеины белка яиц: овомукоид, овальбумин, кональбумин, лизоцим. Наиболее стабильный и активный аллерген из этого перечня — овомукоид. Аллергические реакции могут развиваться и на белок яичного желтка — ливетин.

К группе пищевых продуктов, обладающих высоким аллергенным потенциалом, относится рыба. Наиболее изучен в настоящее время аллерген М трески, который представляет собой саркоплазматический белок из группы парвальбуминов. Некоторые виды рыб (скумбрия и тунец) бедны парвальбумином и поэтому менее аллергенны. Рыба может быть и ингаляционным аллергеном для сенсибилизированных лиц. Развитие сенсибилизации организма могут инициировать ракообразные (креветки, крабы). В настоящее время идентифицировано 2 вида пищевых аллергенов у креветок и 3 — у крабов.

Причиной развития аллергических реакций на пищу могут быть бобовые: земляные орехи (арахис), соевые бобы, зеленый горошек. Выделяют три группы протеинов арахиса, среди которых в качестве главных аллергенов рассматриваются арахинин — альфа и лектин — реактивный гликопротеин. Описаны системные аллергические реакции после употребления арахиса. В составе белков сои аллергенной активностью обладают глицинин (11S фракция), b-конглицинин (7S фракция) и фракция 2S. Аллергия к изоляту соевого белка наблюдается у 15-20% детей, вскармливаемых соевыми смесями [12].

У детей с пищевой аллергией часто выявляется сенсибилизация к аллергенам злаков. В составе белков пшеницы аллергию вызывают: альбумин, глобулин, глиадин и глютенин (глютеновый комплекс). Мясо (говядина, курица, индейка) является редкой причиной аллергии у детей. Среди пищевых добавок истинную пищевую аллергию могут индуцировать: папаин, альфа-амилаза, красная кошинель (кармин) и сульфиты.

Клиника пищевой аллергии чрезвычайно полиморфна. Не будет преувеличением полагать, что при данном виде сенсибилизации возможно поражение любого органа или системы организма. Наиболее часто аллергия к пищевым продуктам сопровождается патологической симптоматикой со стороны кожи, желудочно-кишечного и респираторного тракта [5, 8, 9, 13].

Аллергические поражения органов пищеварения встречаются с такой же частотой, что и аллергические дерматиты, однако до сих пор диагностируются достаточно редко [2, 4, 7]. Развитию аллергических реакций в значительной мере способствует обширная поверхность слизистой, ее постоянный непосредственный контакт с аллергеном и фоновая гастроэнтерологическая патология, облегчающая антигенную пенетрацию кишечного эпителия. Важно подчеркнуть, что не существует специфических клинических симптомов при поражении органов пищеварения, характерных исключительно для аллергической природы заболевания. Отчасти именно это лежит в основе многочисленных диагностических ошибок, в результате которых больные в течение длительного времени получают лечение по поводу кишечных инфекций, дисбактериоза кишечника, хронического гастродуоденита, рефлюксной болезни, а в отдельных случаях подвергаются необоснованному оперативному вмешательству.

Для младенцев характерна острота симптомов и генерализация процесса с вовлечением значительных участков слизистой оболочки. В старшем возрасте чаще отмечается подострое и хроническое течение. Аллергическая реакция может проявляться симптомокомплексом глоссита, эзофагита, гастрита, энтероколита.

При аллергическом поражении полости рта непосредственно после контакта с пищевым аллергеном развивается отек губ, языка, слизистой щек. Возможен афтозный стоматит, катаральный гингивит.

Острый гастрит, как проявление пищевой аллергии, наблюдается при спорадическом употреблении аллергена. У детей раннего возраста через несколько минут после кормления на фоне удовлетворительного самочувствия и нормальной температуры развивается рецидивирующая рвота. Для детей старшего возраста характерны тошнота, гиперсаливация, интенсивные боли в эпигастрии, выраженная болезненность в эпигастральной и пилородуоденальной области. При эндоскопии наблюдают отек и гиперемию слизистой, резкое повышение секреции желудочного сока, усиление перистальтики желудка, спазм привратника и антиперистальтические волны.

При длительном регулярном употреблении пищевого аллергена развивается хронический гастрит и гастродуоденит. Для клиники хронического гастрита характерна связь обострений с приемом причиннозначимого аллергена. Боли интенсивные, но кратковременные, возникают во время или после еды, сопровождаются симптомами желудочной диспепсии (тошнота, рвота). Характерно нарушение двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, повышение кислотообразующей функции желудка. При эндоскопическом исследовании наблюдается гастроэзофагеальный рефлюкс, недостаточность кардии, поверхностная дистрофия эпителия, субатрофия ворсин. Эрозивные и язвенные поражения слизистой наблюдаются редко [14].

Аллергический эзофагит чаще развивается у детей старшего возраста и подростков. Характеризуется клиникой гастроэзофагеального рефлюкса, дисфагией, интермиттирующей рвотой, снижением аппетита, болями в животе, раздражительностью, нарушением сна, отсутствием эффекта от стандартной антирефлюксной терапии [1].

У детей раннего возраста могут наблюдаться кишечные колики как проявление пищевой аллергии [1, 6]. Приступ развивается остро. Характерен громкий пронзительный крик, ребенок морщится, кряхтит, лицо краснеет. Живот напряжен, ноги подтянуты к животу. Приступ возникает вскоре после кормления. Симптомы исчезают при назначении гипоаллергенной диеты.

Энтерит при пищевой аллергии может протекать в виде анафилактической (острейшей), острой и хронической формы. Анафилактическая форма наблюдается у детей первых месяцев жизни при непереносимости коровьего молока. Резкое ухудшение состояния ребенка наблюдается после повторного кормления смесью на основе коровьего молока. Наблюдаются бледность, выраженный болевой синдром (крик, беспокойство), срыгивание, рвота, ацетонемия, резкое вздутие живота, напряженность, частый стул со слизью и примесью крови. При лабораторном обследовании выявляют анемию, эозинофилию, тромбоцитопению, гипопротеинемию. В копрограмме — слизь, эозинофилы, нейтральный жир, эритроциты. Острая форма энтерита проявляется вздутием живота, коликообразными болями, учащенным стулом. Хроническая форма аллергического энтерита развивается при длительном аллергическом процессе, для нее характерен стойкий синдром мальабсорбции, чаще — нарушение усвоения лактозы, сахарозы, глюкозы.

Аллергический колит чаще наблюдают у детей первых месяцев. Клинические симптомы появляются через 2-5 недель после введения в рацион аллергена. Характерно беспокойство после кормления, колики, вздутие живота, неустойчивый слизистый стул с примесью крови. В копрограмме — лейкоциты, эозинофилы, эпителиальные клетки, нити фибрина. При ректороманоскопии — цианотичная, кровоточащая слизистая кишечника [1, 14].

Доказана значимая роль пищевой аллергии в формировании колитов и проктитов у детей, сопровождающихся хроническими запорами, упорным зудом в аноректальной области, в наиболее тяжелых случаях возможно развитие кишечного кровотечения и постгеморрагической анемии [12].

Диагностика пищевой аллергии основана на анализе данных анамнеза, результатов аллергологического и лабораторного обследования. Аллергологический анамнез позволяет установить связь аллергических проявлений с употреблением определенных пищевых продуктов. Выяснить необходимые данные помогают ведение пищевого дневника, элиминационная диета.

Важную информацию при обследовании дают кожные пробы с пищевыми аллергенами (скарификационные, прик-тест). Результаты кожного тестирования принимаются во внимание при подтверждении данными анамнеза или провокационного теста.

«Золотым стандартом» диагностики пищевой аллергии являются провокационные оральные тесты [16]. Провокационные тесты проводят у детей старшего возраста двойным слепым плацебо-контролируемым (ДСПКПТ) методом только в условиях стационара. У детей до 3 лет проводят открытый провокационный тест под контролем обученного персонала (назначается подозреваемый пищевой продукт в его нормальном незамаскированном виде). Не рекомендуется проводить провокационный тест с рыбой, яйцами, молоком и арахисом ввиду высокого риска системных аллергических реакций.

При распространенном аллергическом поражении кожи рекомендуется проведение аллергодиагностики in vitro. Используются различные варианты иммунологических методов (флюоресцентные иммунноферментные методы, ELISE, МАСТ — CLA, RASTCAP). Иммунологическая диагностика позволяет выявить аллергенспецифические IgE к предполагаемым аллергенам. Исследования последних лет показали, что уровень специфических IgG свидетельствует только об употреблении этого продукта в прошлом и в связи с этим не является значимым для диетических рекомендаций пациенту [13].

Детям с пищевой аллергией необходимо проведение комплексного обследования состояния и функции пищеварительных органов с использованием лабораторных, ультразвуковых и эндоскопических методов.

Основой патогенетической терапии пищевой аллергии является: сохранение грудного вскармливания, применение лечебных смесей, использование элиминационных диет.

Для ребенка первого года жизни при лечении пищевой аллергии мерой первостепенной важности является естественное вскармливание. В данном случае приобретает большое значение рациональное питание матери. Принципы гипоаллергенного рациона кормящих матерей предполагают полное удовлетворение физиологических потребностей в энергии и всех заменимых и незаменимых пищевых веществах. Из питания кормящей женщины необходимо полностью исключить продукты, к которым имеется аллергия у ребенка, продукты с консервантами, ароматизаторами, красителями. Исключаются: маринады, копчености, пряности, соленые и острые блюда, мясные косточковые, куриные и грибные бульоны, газированные напитки, продукты с красителями и консервантами, коровье молоко, яйцо, рыба, морепродукты, мед, шоколад, орехи, цитрусовые. Следует избегать употребления в большом количестве продуктов и блюд, содержащих гистамин и обладающих гистаминлиберирующим эффектом, а также сочетания их в меню одного дня. Разрешаются: кисломолочные продукты (при отсутствии аллергической реакции у ребенка) без фруктовых добавок, крупа (гречневая, рисовая, кукурузная, овсяная, перловая), овощи и фрукты (белокочанная, брюссельская и цветная капуста, кабачки, салат, брюква, топинамбур, яблоки зеленых сортов, слива, ягоды белой смородины, крыжовник, брусника, клюква, жимолость), вегетарианские супы, мясо (нежирные сорта говядины, свинины, конины; кролик, оленина, ягненок, филе индейки, цыплят) в отварном, тушеном виде, а также в виде паровых котлет, напитки (чай без красителей, ароматизаторов, компоты, морсы).

При развитии пищевой аллергии у детей, находящихся на грудном вскармливании, кормящим матерям по индивидуальным показаниям возможна замена коровьего молока в рационе матери на козье молоко («Амалтея»). Основным сывороточным белком козьего молока, в отличие от коровьего, является альфа-лактальбумин, а содержание главных аллергенных детерминант (a s 1-казеина и b-лактальбумина) существенно ниже [15].

При возникновении аллергии к коровьему молоку у детей на искусственном вскармливании производят замену молочных смесей на лечебные.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Признаки аллергии на кошек у детей

В течение многих лет для лечебного питания детей использовались смеси на основе изолята соевого белка. Важной проблемой в последние годы стал постоянно растущий уровень сенсибилизации к белкам сои, достигающий 20%, что существенно снижает эффективность диетотерапии с использованием соевых смесей. При лечении заболеваний, вызванных пищевой сенсибилизацией, рекомендуются смеси на основе высокого гидролиза белков коровьего молока. На отечественном рынке представлен большой ассортимент продуктов, содержащих полные гидролизаты сывороточных белков и казеина (Алфаре, Прегестимил, Нутрилон Пепти ТСЦ, Фрисопеп АС, Дамил Пепти), смесь аминокислот (Неокейт). Поскольку при аллергии к коровьему молоку возможно развитие сенсибилизации к различным видам и фракциям белка, подобное разнообразие смесей облегчает выбор наиболее адекватного питания. Может быть рекомендовано использование специализированных продуктов на основе козьего молока (смесь НЭННИ 1, 2; НЭННИ 1, 2 с пребиотиками) [7].

Естественное вскармливание на первом году жизни является «золотым стандартом» питания. Но, несмотря на все известные преимущества, грудное молоко не может в полной мере обеспечить растущие потребности ребенка в энергии, витаминах и микроэлементах.

Прикорм — это все виды продуктов и блюд, кроме женского молока или его заменителей, которые входят в пищевой рацион детей 1-го года жизни.

Сроки введения продуктов и блюд прикорма детям с пищевой аллергией отличаются от таковых у здоровых детей. Первый прикорм рекомендуется в 5 месяцев, но не позднее 6 месяцев, второй — через 1 месяц после введения первого прикорма [10].

Первым блюдом, вводимым в рацион питания ребенка, может быть овощное пюре или каша. Решение вопроса о том, с чего начать, всегда остается за врачом, который принимает во внимание целый ряд сопутствующих факторов: наличие функциональных нарушений кишечника, алиментарно-зависимых заболеваний, различных форм пищевой непереносимости, симптомы гиповитаминозов и недостатка микроэлементов, весо-ростовые показатели. Каши — безмолочная гречневая, кукурузная, рисовая, овсяная, перловая. В качестве «стартовой каши» следует рекомендовать продукт из крупы, не содержащих глютена (гречневая, кукурузная, рисовая). Для того чтобы сохранить здоровым желудочно-кишечный тракт ребенка в период введения прикорма рекомендуется использование каш с пре- и пробиотиками. Хорошо зарекомендовали себя безмолочные каши промышленного производства, не требующие варки и содержащие пребиотики (Кукуруза низкоаллергенная с инулином, Низкоаллергенная рисовая каша с пребиотиками, Каша овес, пшеница с черносливом, 5 злаков с липовым цветом) и пробиотики (Овес, пшеница с черносливом, 5 злаков с липовым цветом, 8 злаков с BL, Йогуртно-злаковая с BL, Пшенично-рисовая с L. Casei F19, Рисово-кукурузная с BL).

Овощное пюре (выбор овощей индивидуальный): листовая капуста, светлоокрашенная тыква, кабачок, патиссоны, цветная капуста, брокколи, репа, картофель, брюква. В качестве дебюта выбирают монокомпонентные пюре из специализированного детского питания без добавления сливок и крахмала.

В 6,5-7 месяцев можно вводить вторые овощные блюда или овощно-крупяные (например, кабачки с кукурузной крупой, тыква с гречей), желе с соком свежих ягод (клюква, крыжовник, черника, ревень).

С 6-7 месяцев можно вводить мясное пюре из индейки, цыпленка, ягненка, кролика, говядины, конины, тощей свинины, оленины.

Соки детям с аллергическими заболеваниями следует вводить не ранее 5,5-6 месяцев из зеленых и белых яблок (антоновские, семеренко, белый налив), слив, черники, крыжовника, ревеня, желтой черешни, белой смородины с мякотью.

Желток куриного яйца, рыба в рацион питания ребенка с пищевой аллергией вводятся значительно позже по сравнению со здоровыми детьми.

Годовалому ребенку можно давать овощное пюре из шпината, салата, овощные салаты из огурцов и винегреты с включением растительного масла.

В возрасте старше одного года пищевые аллергены сохраняют свое значение в качестве ведущих триггерных факторов. При назначении ребенку элиминационной диеты основанием для исключения из рациона продукта питания являются данные анамнеза, подтвержденные результатами аллергологического обследования и оральной провокационной пробы. Лечебное питание предусматривает соблюдение режима, соответствие суточного объема пищи, ее качественного состава возрасту ребенка (допустимо увеличение количество приемов пищи на 1-2, что облегчает переваривание и усвоение пищевых веществ). Блюда готовятся методом тушения, варки, на пару, в виде супов, каш, фарша и пюре. Исключаются соленые и консервированные блюда, пряности, продукты с красителями и консервантами. Рекомендуется использование специальной детской воды для приготовления блюд, гипоаллергенных (рафинированных) растительных масел, специальных смесей — заменителей коровьего молока промышленного производства («Нэнни-золотая козочка», «Фрисопеп»). Указанные смеси не только обладают пониженной аллергенностью, но и характеризуются оптимальной (адаптированной) комбинацией пищевых ингредиентов, обогащены эссенциальными нутриентами.

При организации лечебного питания детей старшего возраста изложенные принципы (соблюдение режима питания, адекватность количества и качественного состава пищи возрасту ребенка, исключение жареных блюд, пряностей, продуктов с красителями и консервантами, элиминация выявленных причинно-значимых аллергенов) сохраняют свое значение. Следует учитывать динамику сенсибилизации у детей: с возрастом сенсибилизация становится поливалентной, присоединяется аллергия на бытовые, лекарственные и, что особенно важно, пыльцевые аллергены. Поэтому при выборе рациона, особенно определении перечня растительных продуктов, разрешенных к употреблению, нужно иметь в виду возможность перекрестной аллергии. Значительные изменения происходят в стиле питания и пищевых привычках у детей в подростковом возрасте. В этом периоде отмечена значимость таких триггерных факторов, как консервированные, ароматизированные продукты питания, газированные напитки, чипсы. Необходимо акцентировать на этом факте внимание пациентов при составлении индивидуальных программ лечения и реабилитации.

Антигистаминовые препараты назначаются в период обострения проявлений пищевой аллергии для снижения остроты аллергического воспаления, одним из основных медиаторов которого является гистамин.

На пике обострения, особенно при тяжелом течении у пациентов раннего возраста, могут использоваться препараты 1-го поколения, которые выпускаются в инъекционной форме: супрастин, тавегил. При менее тяжелом течении можно использовать пероральные лекарственные формы антигистаминовых препаратов первого поколения: перитол, фенистил, фенкарол. Препарат «Перитол» помимо антигистаминового обладает противосеротониновым и анаболическим действием, поэтому наиболее эффективен у детей с нарушением аппетита. «Фенкарол» — препарат с комплексным действием, направленным на блокаду рецепторов к гистамину и стимуляцию синтеза в печени фермента гистаминазы. Длительность терапии препаратами 1-го поколения не должна превышать 5-8 дней ввиду возможности развития тахифилаксии, тогда как препараты 2-го поколения при необходимости могут назначаться на значительно большие сроки: от 2 недель до 2 лет.

У детей старшего возраста, которым необходимо сохранять достаточно высокую физическую и психическую активность в течение дня, более предпочтительны препараты 2-го поколения: зиртек, ксизал, эриус, лоратадин.

При тяжелых формах гастроинтестинальной пищевой аллергии в качестве мер неотложной помощи показано назначение системных глюкокортикостероидов.

Энтеросорбенты — препараты, эффективно связывающие в желудочно-кишечном тракте эндогенные и экзогенные соединения, надмолекулярные структуры и клетки с целью лечения и/или профилактики болезней. Идеальный энтеросорбент должен быть нетоксичным, нетравматичным для слизистых оболочек, с хорошей эвакуацией из кишечника, с высокой сорбционной емкостью по отношению к удаляемым компонентам химуса. Энтеросорбенты способны непосредственно сорбировать яды и аллергены. Связывание этих соединений сорбентом в заметных количествах начинается в кислой среде желудка. В тонкой кишке сорбируются вещества, принятые через рот, и компоненты секрета слизистой, печени и поджелудочной железы. В тех отделах кишечника, где находится бактериальная микрофлора, энтеросорбенты способны связывать микробные клетки и их токсины. Следствием этих эффектов являются подавление или ослабление токсико-аллергических реакций, воспалительных процессов и профилактика соматогенного экзотоксикоза.

Принимаются сорбенты за 1-1,5 часа до или после приема других лекарственных препаратов и пищи, курс лечения составляет 10-14 дней. При выраженном диарейном синдроме рекомендуется использовать смекту, при отсутствии диареи — энтеросгель, полисорб.

Таким образом, диагностика гастроинтестинальной формы пищевой аллергии представляет определенные трудности. Для своевременного распознавания болезни и успешной реабилитации больного требуется оценка факторов риска аллергического поражения пищеварительных органов, тщательно собранный анамнез, комплексное обследование с привлечением современных методов и адекватная патогенетическая терапия, построенная с учетом возраста и индивидуального спектра сенсибилизации пациента.

Л.Ф. Казначеева, Н.С. Ишкова, К.С. Казначеев

Новосибирский государственный медицинский университет

Казначеева Лариса Федоровна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии

1. Алферов В.П., Романюк Ф.П., Пройда Л.Н. Пищевая непереносимость у детей. — СПб, 2007. — 68 с.

2. Баранов А.А., Балаболкин И.И., Субботина О.А. Гастроинтестинальная пищевая аллергия у детей. — М.: Династия, 2002. — 172 с.

3. Боровик Т.Э. Профилактика пищевой аллергии у детей // Российский педиатрический журнал, 2004. — № 2. — С. 61-63.

4. Булатова Е.М., Пирцхелава Т.Л., Богданова Н.М. и др. Опыт применения современной формулы на основе козьего молока в питании детей первого года жизни // Вопросы современной педиатрии, 2005. — № 4. — С. 6-11.

5. Воронцов И.М., Маталыгина О.А. Болезни, связанные с пищевой сенсибилизацией у детей. — Л.: Медицина, 1986. — 272 с.

6. Денисов М.Ю. Заболевания пищеварительной системы у детей раннего возраста. — М., 2010. — 304 с.

7. Диетотерапия аллергии к белкам коровьего молока с использованием адаптированной смеси «Нэнни» на основе козьего молока у детей раннего возраста: Методические рекомендации для врачей / И.И. Балаболкин, С.Н. Денисова, Т.Б. Сенцова и др. — М., 2004. — 16 с.

8. Клиническая аллергология и иммунология: руководство для практикующих врачей / под ред. Л.А. Горячкиной и К.П. Кашкина. — М., 2009. — 432 с.

9. Клиническая аллергология / под ред. акад. РАМН, проф. Р.М. Хаитова. — М.: «МЕДпресс-информ», 2002. — 623 с.

10. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. — М., 2010. — 68 с.

11. Ногаллер А.М. Пищевая аллергия. — М.: Медицина, 1983. — 192 с.

12. Пампура А.Н., Хавкин А.И. Классификация и клинические проявления пищевой аллергии // Детская гастроэнтерология и нутрициология, 2003. — № 20. — С. 1126-1129.

13. Пищевая аллергия у детей: Пособие для врачей / И.И. Балаболкин, С.Н. Денисова, Н.В. Юхтина и др. — М., 2006. — 53 с.

14. Современные технологии реабилитации детей с аллергодерматозами / Л.Ф. Казначеева, М.Ю. Денисов, А.В. Молокова и др. — Новосибирск, 2000. — 196 с.

15. Эффективность естественного вскармливания при лечении атопического дерматита у детей: Методические рекомендации для врачей / И.И. Балаболкин, Т.Б. Сенцова, С.Н. Денисова и др. — М., 2005. — 24 с.

16. Chiaramonte L.T., Lifahitz A.T., Sneider A.T. Food allergy: a practical approach to diagnosis and management / Ed: Marcel Dekker. 1988.

17. Molkhow P. Food allergies. Brussels, USB, 2000.

Источник: http://mfvt.ru/gastrointestinalnaya-forma-pishhevoj-allergii-u-detej-2/

Пищевая аллергия у детей первых месяцев жизни в клинической практике педиатра:

Опубликовано в журнале: «ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; сентябрь; 2016; стр. 45-52.

Т.А. Филатова, профессор, д. м. н., М.Г. Ипатова, к. м. н., доцент, ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова, г. Москва

В статье представлены современные данные о клинических проявлениях аллергии на белок коровьего молока у детей раннего возраста. Приведены два клинических примера с поздней диагностикой гастроинтестинальной формы пищевой аллергии на белок коровьего молока.

Ключевые слова: белок коровьего молока, аллергия, дети, лечение

Keywords: cow’s milk protein, allergy, children, treatment.

Пищевая аллергия — это вызванная приемом пищевого продукта патологическая реакция, в основе которой лежат иммунные механизмы (как IgE-опосредованные, так и не-IgE-опосредованные аллергические реакции) [1]. Пищевая аллергия характеризуется патологической иммунной реактивностью у генетически предрасположенных лиц.

Известно, что желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) не только выполняет пищеварительную функцию, но и является основным иммунным органом, который взаимодействует с чужеродными антигенными структурами на границе соприкосновения внешней и внутренней среды организма (пищевыми белками, разнообразными микроорганизмами, гельминтами, токсическими веществами и др.) [2]. Иммунная система ЖКТ выполняет двойную селективную функцию: осуществляет отбор питательных веществ, необходимых для роста и развития организма, и предотвращает развитие патологических иммунных реакций к белкам пищи, которые могут проявляться пищевой аллергией. В большинстве случаев иммунная реакция к белкам пищи не развивается благодаря уникальной способности иммунной системы ЖКТ формировать пищевую толерантность. Формирование пищевой толерантности — это активный иммунный ответ, связанный с функциональной и морфологической зрелостью клеток пищеварительного тракта и иммунной системы детей первых месяцев жизни [3].

Поскольку белковый антиген первично попадает в желудочно-кишечный тракт, у значительной части пациентов гастроэнтерологические проявления пищевой аллергии встречаются преимущественно в раннем возрасте. Эти проявления достаточно разнообразны и могут не иметь специфических клинических симптомов, в связи с чем их диагностика и патогенетическая терапия зачастую запаздывают [4, 5]. Следует отметить, что поздняя диагностика аллергических заболеваний ЖКТ у детей связана и с недостаточным знанием участковыми педиатрами и детскими гастроэнтерологами клинических проявлений аллергических поражений пищеварительного тракта у детей.

У детей первых месяцев жизни на любом виде вскармливания (грудном, смешанном или искусственном) основной причиной аллергического поражения являются белки коровьего молока (БКМ) [6, 7]. Поэтому основной метод лечения — элиминационная диета с исключением из рациона молочных белков. Если ребенок находится на грудном вскармливании, диету должна соблюдать кормящая мама. При смешанном или искусственном вскармливании молочная смесь* должна быть заменена на лечебную на основе глубокогидролизованного сывороточного или казеинового белка.

При неправильной интерпретации симптомов пищевой аллергии возможны врачебные ошибки, приводящие к необоснованным диагностическим вмешательствам и неправильной тактике ведения пациентов. Приводим два клинических примера пищевой аллергии у детей раннего возраста.

Девочка Марина А. В октябре 2015 года в возрасте 4 месяцев госпитализирована в стационар дневного пребывания ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова с жалобами на срыгивания или рвоту после каждого кормления, запоры до 2-3 дней, стул после стимуляции газоотводной трубкой или после клизмы, сухость кожи.

Анамнез жизни и заболевания. Девочка от матери 38 лет с отягощенным соматическим и гинекологическим анамнезом (хронический пиелонефрит, миомэктомия за 7 месяцев до наступления беременности, гипотиреоз (принимала L-тироксин, состояние эутиреоза)). Беременность 1-я, протекавшая c угрозой прерывания в 1-м и 3-м триместрах, артериальной гипертензией в 3-м триместре. Ребенок от 1-х оперативных родов на 40-й неделе беременности. При рождении масса тела 3400 г, длина 52 см. Оценка по шкале Апгар — 8/9. В раннем неонатальном периоде (в родильном доме) после кормлений молочной смесью отмечались сильные срыгивания, потеря массы.

Выписана из родильного дома на 6-й день с весом 3070 г. С 3-х суток жизни ребенок находился на смешанном вскармливании (грудное молоко плюс базовая смесь на основе цельных белков коровьего молока). В связи с обильными срыгиваниями после каждого кормления ребенок за первый месяц прибавил 70 г вместо положенных 600 г. С 3-й недели жизни родители отмечали повышенное газообразование, запоры до 2-3 дней, стул после стимуляции газоотводной трубкой.

Для исключения аномалий развития верхних отделов пищеварительного тракта девочке в возрасте 1 месяца выполнена фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). Данных о пилоростенозе и аномалии развития пищевода получено не было. ФЭГДС осложнилась перфорацией желудка. Девочка была госпитализирована в хирургическое отделение, где в экстренном порядке выполнена операция (лапароскопическое ушивание стенки желудка). Выписана через 10 дней с рекомендациями: продолжить смешанное вскармливание (грудное молоко плюс базовая смесь на основе цельных белков коровьего молока) по 90 мл 7 р/д, назначен курс домперидона и пробиотиков. На фоне вскармливания базовой смесью и терапии положительной динамики в состоянии ребенка не отмечалось, срыгивания и запоры сохранялись. Педиатром по месту жительства была рекомендована замена на смесь типа «Комфорт», затем на камедь-содержащую смесь, однако эффект не был получен: все симптомы у ребенка сохранялись до момента поступления в стационар дневного пребывания.

При поступлении: возраст 4 месяца, рост 57,5 см, масса тела 4500 кг. Кожа бледная, сухая. Явления атопического дерматита на щеках. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно, распределена равномерно; тургор тканей умеренно снижен. Носовое дыхание свободное; в легких дыхание пуэрильное, проводится симметрично, хрипов нет, ЧД 34 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 114-124 уд/мин, систолический шум. Живот вздут, перкуторно — коробочный звук, при пальпации мягкий, безболезненный. Справа в 2 см от пупочного кольца послеоперационный рубец до 5 мм. Печень +1 см, край мягкоэластичной консистенции. Селезенка не пальпируется. Стул после стимуляции 1 раз в 2-3 дня. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Вскармливание смешанное (грудное молоко плюс камедь-содержащая смесь). Следует отметить, что мама не соблюдала гипоаллергенную диету, в пищевом рационе — молочные продукты. Со слов мамы, после кормлений только грудным молоком срыгивания были менее выраженными.

Аллергологический анамнез отягощен: у папы поллиноз, атопический дерматит в дошкольном возрасте.

Гастроэзофагеальный рефлюкс. Пищевая аллергия к белкам коровьего молока? Атопический дерматит, локализованная форма, легкое течение. Состояние после лапароскопического ушивания стенки желудка.

При обследовании: в клиническом анализе крови — умеренная эозинофилия до 7%. В биохимическом анализе крови все показатели в пределах референтных значений, за исключением умеренного снижения креатинина до 35,3 (норма 45-105) и незначительного повышения щелочной фосфатазы 352 (норма 50-331). В копрограмме: выраженная стеаторея 2-го типа, умеренное количество слизи, единичные лейкоциты.

При проведении УЗИ органов брюшной полости структурной патологии не выявлено. В иммунологическом исследовании: IgG, IgM — в пределах референтных значений, IgE повышен до 1,5 раз от нормы; IgA-уровень в 2 раза ниже нижней границы нормы. Выявлены специфические IgE-антитела к белку коровьего молока 8,69 МЕ/мл (+3 существенно увеличен; норма <0,10 МЕ/мл).

Диагноз: L 27.2 Пищевая аллергия к белкам коровьего молока. Атопический дерматит, локализованная форма, легкое течение. Состояние после лапароскопического ушивания стенки желудка. Селективный дефицит IgA.

Учитывая анамнез заболевания, результаты обследования, ребенку была назначена лечебная смесь на основе глубокогидролизованного молочного белка: Nutrilon ® Пепти Гастро. Маме рекомендована строгая элиминационная диета с исключением из рациона молочных продуктов. На фоне коррекции питания у ребенка отмечалась положительная динамика: кратность и объем срыгиваний уменьшились к 5-му дню и на 7-й день полностью купировались, стул стал самостоятельным, до 1-2 раз в день к 10-му дню. Назначена наружная терапия дерматита.

Девочка была выписана из дневного стационара на 14-й день в удовлетворительном состоянии с прибавкой массы тела 400 г. Рекомендации: продолжить гипоаллергенную диету маме с исключением всех молочных продуктов, смешанное вскармливание ребенка: грудное молоко плюс смесь Nutrilon ® Пепти Гастро не менее 6 месяцев, введение прикормов с 4,5-5 месяцев с монокомпонентной безмолочной каши на смеси Nutrilon ® Пепти Гастро.

Мальчик Даниил Г. (2015 г. р.). Был консультирован в аллергопульмонологическом центре ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова в возрасте 3 месяцев жизни.

Аллергологический анамнез: у дедушки по линии отца бронхиальная астма, у отца и двоюродного брата поллиноз, у матери в раннем возрасте атопический дерматит, лекарственная аллергия.

Анамнез жизни и заболевания: мальчик от 1-й беременности, протекавшей физиологично. Роды срочные, самостоятельные. Масса тела при рождении 4180, рост 53 см. С рождения до 2-й недели жизни ребенок находился на грудном вскармливании, затем в связи гипогалактией матери введен докорм базовой молочной смесью, после введения которой появились жалобы на обильные срыгивания, плохую прибавку массы тела.

В возрасте 2,5 месяцев ребенок госпитализирован в городскую больницу г. Москвы для исключения стеноза пищевода. При госпитализации масса тела 4620 г (дефицит 18%), рвота, срыгивания. При обследовании: на УЗИ органов брюшной полости — данных за пилоростеноз нет, выраженный метеоризм. На рентгенографии желудка с контрастом: акт глотания не нарушен, пищевод и кардия свободно проходимы, желудок правильной формы, расположен в типичном месте, эвакуация своевременная, выявлен заброс контрастного вещества до ротоглотки. Заключение: недостаточность кардии, ГЭР 4-й степени.

В клиническом анализе крови эозинофилия 34%. В биохимическом анализе общий белок снижен до 51 г/л (норма — выше 54 г/л), другие показатели в пределах референтных значений.

За время пребывания в стационаре ребенку сменили 2 антирефлюксных смеси (с загустителями в виде крахмала и камеди) — без клинического эффекта.

При выписке рекомендованы антирефлюксные смеси плюс продолжение грудного вскармливания, мотилиум 2 мл 2 раза в день; альмагель 1/2 ч. л. 3 раза в день 14 дней, консультация гематолога. На фоне назначенной терапии улучшения не было, симптомы сохранялись.

Ребенок был направлен на консультацию к аллергологу-иммунологу. Учитывая анамнез заболевания, отсутствие аномалий развития верхних отделов ЖКТ, ребенку была назначена лечебная смесь на основе глубокогидролизованного молочного белка Nutrilon ® Пепти Гастро. Маме рекомендована строгая элиминационная диета с исключением из рациона молочных белков. В течение 5 дней получен положительный эффект в виде значительного уменьшения объема и частоты срыгивания, в последующем в течение 2 недель симптомы были полностью купированы.

На фоне коррекции питания эозинофилия в общем анализе крови: через 2 недели снизилась до 16%; через 4 недели — до 9%; через 2 месяца (возраст 5 месяцев) — до 2%.

При динамическом наблюдении ежемесячная прибавка массы тела составила 1100 — 950 -900 г. В 5,5 месяцев начато введение прикормов по возрасту (монокомпонентные безмолочные каши на лечебной смеси, затем овощные пюре) с хорошей переносимостью. В 9 месяцев мальчик переведен на смесь Nutrilon ® Пепти Аллергия. После 12 месяцев жизни постепенно введена смесь на основе частично гидролизованного белка коровьего молока Nutrilon ® Гипоаллергенный с хорошей переносимостью.

В год масса тела — 11,950, рост — 77 см.

  1. У детей не учитывался аллергологический семейный анамнез (дети относились к группе риска по развитию аллергических заболеваний), докорм должен был быть только специализированной гипоаллергенной смесью в роддоме.
  2. Недооценка анамнеза заболевания (возникновение симптомов при введении базовой молочной смеси; сохранение рвоты и срыгивания на антирефлюксных смесях при отсутствии аномалий развития верхних отделов ЖКТ), наличие симптомов атопического дерматита, уменьшение симптомов при исключительно грудном вскармливании. В связи с вышеизложенным диагноз «пищевая аллергия к белкам коровьего молока» был установлен поздно.
  3. На фоне клинических симптомов АБКМ дети были переведены на антирефлюксную смесь на основе интактных (цельных) белков коровьего молока, а должны были получать лечебную смесь на основе высокогидролизованного белка.
  4. При подозрении на гастроэзофагеальный рефлюкс в качестве первичной диагностики в клинической практике можно использовать неинвазивный метод УЗИ пищевода и желудка с водно-сифонной пробой.

Гастроинтестинальные проявления аллергии к белкам коровьего молока у детей раннего возраста

В России у 5-15% детей выявляются симптомы, позволяющие предположить наличие непереносимости белков коровьего молока. Во многих случаях аллергия к белкам коровьего молока выявляется несвоевременно, несмотря на то что она является частой причиной беспокойства ребенка и причиной разных клинических симптомов [8].

Важно помнить, что аллергия на комплексный белок коровьего молока может развиваться у детей как на грудном, так и на смешанном/искусственном вскармливании в результате иммуноопосредованной реакции на один или более белков коровьего молока [9]. Основными органами-мишенями при АБКМ являются желудочно-кишечный тракт, кожа, слизистые оболочки половых органов, респираторная система (табл.). Ранняя диагностика и соответствующее лечение АБКМ снижают риск возникновения нарушений нутритивного статуса, отставания развития ребенка [7].

Клинические проявления аллергии к белкам коровьего молока

аллергический эозинофильный гастроэнтерит

энтеропатия, вызванная белками коровьего молока

Остановимся подробнее на гастроинтестинальных проявлениях АБКМ.

Аллергический эозинофильный эзофагит и аллергический эозинофильный гастроэнтерит могут быть как IgE-опосредованными, так и не-IgE-опосредованными, а также сочетанными. Эти состояния характеризуются эозинофильной инфильтрацией слизистой оболочки пищевода, желудка и/или стенок кишечника, гиперплазией базальной зоны, увеличением ворсинок, периферической эозинофилей (до 50%).

Аллергический эозинофильный эзофагит в детском возрасте проявляется симптомами гастроэзофагеального рефлюкса, пилорического стеноза (срыгивание, рвота, боли в эпигастрии, дисфагия). Аллергический энтероколит часто проявляется недостаточным набором или потерей массы тела, диареей или запорами, железодефицитной анемией, гипопротеинемией [10, 11]. В последние годы отмечено увеличение частоты аллергического эозинофильного эзофагита, что, возможно, связано с более ранним назначением антацидных средств и прокинетиков грудным детям с симптомами рефлюкса. В экспериментах было продемонстрировано, что антациды способствуют развитию пищевой гиперчувствительности и анафилаксии [12, 13].

Индуцированный пищей проктит и проктоколит обусловлен не-IgE-опосредованным механизмом. Заболевание встречается у детей первых месяцев жизни, находящихся как на искусственном или смешанном, так и на грудном вскармливании (до 50% случаев аллергенные белки передаются через материнское молоко). У таких пациентов при сохранении удовлетворительного состояния и хорошего нутритивного статуса обнаруживается кровь в стуле в микро- или макроколичествах, отек слизистой оболочки толстой кишки, инфильтрация эозинофильными клетками эпителия и собственной пластинки [14, 15].

Индуцированный пищей энтерит, энтероколит (аллергическая энтеропатия) протекает по клеточно-опосредованному механизму и чаще встречается у детей до 3 месяцев жизни [15]. Пищевой энтероколит может развиваться у детей, находящихся на искусственном или смешанном вскармливании, но может возникнуть и у ребенка на грудном вскармливании в ответ на аллергены, проникающие из молока матери. В исследованиях показано, что при некоторых не-IgЕ-опосредованных энтеропатиях аллергические реакции не имеют дозозависимого эффекта и могут появляться при употреблении 0,3-0,6 г аллергенной пищи на 1 кг массы тела. Обычно через 1-3 часа после употребления аллергена возникает повторная рвота, диарея, в дальнейшем при сохранении аллергена в рационе формируются мальабсорбция и эозинофилия периферической крови [17, 18]. У части (до 20%) детей наблюдается гипотензия вследствие гиповолемии, увеличение секреции TNF-альфа [17]. В копрограмме обнаруживаются эритроциты, нейтрофилы, эозинофилы, иногда — умеренная стеаторея. При биопсии слизистой оболочки тонкой кишки выявляются признаки воспаления (отек, микрогеморрагии), в собственной пластинке -лимфоциты, тучные и плазматические клетки, содержащие IgM и IgA, в ряде случаев -частичная атрофия ворсинок. Выраженность симптомов значительно снижается через 72 часа после элиминации аллергена [18, 19]. Течение аллергической энтеропатии часто осложняет вторичная лактазная недостаточность [20].

Колики. Почти у 10% детей на искусственном вскармливании колики являются проявлением АБКМ [21].

Кожные проявления. Для АБКМ наиболее характерными кожными проявлениями являются атопический дерматит (АД), крапивница, ангионевротический отек Квинке, реже наблюдается строфулюс, зудящие коре-подобные высыпания. У грудных детей одним из первых проявлений АБКМ могут быть упорные опрелости при тщательном уходе за кожей, перианальный зуд и дерматит, возникающие после кормления [22].

Атопический дерматит чаще дебютирует после докорма или перевода ребенка на искусственное вскармливание молочными смесями — появляются выраженные экзематозные проявления в виде гиперемии, отека, зуда и экссудации. Чаще всего высыпания локализуются на лице, а затем распространяются по всему телу. При отсутствии адекватной терапии заболевание приобретает хроническое рецидивирующее течение [23] и может сохраняться до периода полового созревания. Атопический дерматит чаще протекает по смешанному механизму (IgE- и клеточно-опосредованному).

Среди проявлений пищевой аллергии возможно развитие крапивницы и отека Квинке, протекающих по механизму немедленной гиперчувствительности. Крапивница характеризуется остро возникающими на туловище или лице зудящими волдырями (уртикариями), которые имеют вид плоской бляшки белого или розовато-красного цвета с очерченными краями, овальной или неправильной формы. Уртикарные высыпания могут рецидивировать в течение нескольких дней, срок жизни элемента — не более 24 часов. Важно помнить, что крапивница может поражать слизистые оболочки дыхательных путей, вызывая нарушения дыхания. Отек Квинке проявляется в виде быстроразвивающегося ограниченного напряженного отека кожи, локализуется чаще всего на лице (губы, веки, щеки) и конечностях, половых органах, реже: на языке, гортани, глотке; может появляться в сочетании с уртикарной сыпью или изолированно [24]. Крапивница у детей может сопровождаться лихорадкой и желудочно-кишечными расстройствами.

У многих детей раннего возраста атопический дерматит, крапивница и АБКМ тесно связаны между собой: чем младше ребенок и/или чем тяжелее атопический дерматит, тем сильнее связь [25]; некоторые случаи АД не связаны с атопией, поэтому при отсутствии эффекта элиминационных мероприятий необходимо исключить другие заболевания кожи.

Респираторные проявления при пищевой аллергии

Острые респираторные симптомы протекают по Ig-E-опосредованному механизму, хронические нарушения дыхания чаще связаны со смешанными IgE- и клеточно-опосредованными реакциями.

Изолированный острый аллергический риноконъюнктивит встречается редко, чаще он сочетается с другими симптомами АБКМ.

Острый бронхоспазм — частый симптом, возникающий у сенсибилизированных лиц при приеме продуктов, содержащих белки коровьего молока.

Синдром Хейнера — редкая форма гемосидероза, возникающая в ответ на пищевые аллергены (обычно белки коровьего молока у детей грудного возраста). Заболевание проявляется свистящим дыханием, одышкой, хроническим кашлем, периодически возникающими инфильтратами в легких, гипохромной микроцитарной анемией и задержкой роста. В биоптатах легочной ткани и желудочных аспиратах обнаруживаются нагруженные гемосидерином макрофаги. Симптомы исчезают при исключении из рациона молочных белков и вновь появляются при их введении [26]. Анафилактические реакции Анафилактические реакции на БКМ, как правило, возникают сразу после употребления пищи; редко возможно развитие двухфазной реакции, связанной с запоздалым опорожнением кишечника. У высокочувствительных больных возможны анафилактические реакции при вдыхании пищевых аллергенов. Обычно клинически проявляются зудом или жжением во рту, глотке, затем присоединяются рвота, диарея, гиперемия кожи, генерализованный зуд, обильные уртикарные высыпания, отек Квинке, снижение артериального давления вплоть до коллапса, тахикардия и/или тахиаритмия. Так как симптомы развиваются очень быстро, причинный фактор обычно очевиден.

Таким образом, знание многообразия проявлений АБКМ позволяет педиатру своевременно не только диагностировать заболевание, но и правильно назначить лечение. В настоящее время основным методом лечения аллергии к БКМ является правильная диетотерапия.

При наличии клинических симптомов АБКМ современные рекомендации основаны на необходимости использования смесей на основе глубокогидролизированного белка, при тяжелом, торпидном к терапии течении заболевания — аминокислотных смесей [27, 28].

У детей первого года жизни наиболее значимой проблемой является пищевая аллергия, прежде всего к БКМ, которая проявляется различными клиническими симптомами, что демонстрируют приведенные клинические случаи. Знание многообразия клинических проявлений АБКМ позволяет своевременно диагностировать это состояние, назначить адекватное лечение. Согласно современным рекомендациям, лечение аллергических заболеваний, ассоциированных с АБКМ, проводится с использованием смесей со сниженной аллергенностью за счет гидролиза белкового компонента. В международных исследованиях, проведенных по принципам доказательной медицины, показана безопасность и высокая эффективность лечебных (Nutrilon ® Пепти Гастро, Nutrilon ® Пепти Аллергия) смесей.

* Базовая молочная смесь: на цельном белке коровьего или козьего или соевого молока; смесь на частично гидролизованном молочном белке: «Комфорт» или профилактическая гипоаллергенная; лечебная антирефлюксная, низко- или безлактозная смесь.

Источник: http://medi.ru/info/789/

Ссылка на основную публикацию