Монографияобструктивные бронхиты у детей

Бронхиты у детей

— Самая частая форма поражения органов дыхания у детей,

— Нередко носят повторный характер, особенно у детей раннего и дошкольного возраста,

— Являются наиболее частым поводом для назначения детям не всегда обоснованной медикаментозной терапии,

— Могут стать причиной формирования бронхо-легочной патологии взрослых,

— Могут быть проявлением наследственных и врожденных заболеваний БЛС.

— Доля бронхитов в структуре всех болезней детского возраста около 5%,

— В структуре неспецифических заболеваний легких — 30% и более,

— Распространенность бронхитов выше среди детей, проживающих в крупных промышленных городах, в условиях скученности, в регионах с холодным влажным климатом.

Предрасполагающие факторы к заболеванию бронхитом у детей:

1. Анатомо-физиологические особенности БЛС у детей:

— узость дыхательных путей,

— мягкость и податливость хрящей,

— слабое развитие эластической и мышечной ткани,

— склонность слизистой оболочки к отеку,

— медленная скорость движения трахеобронхиального секрета (незрелость мукоцилиарного клиренса),

— слабый кашлевой толчок,

— низкий порог возбудимости дыхательного центра.

2. Значительной распространенностью респираторных вирусов, особенно в организованных детских коллективах,

3. Особенностями иммунной защиты детей в грудном, раннем и дошкольном возрасте (незрелость, «отсуствие иммунологического опыта» и т.д._),

4. Простудный фактор, снижающий местную противовирусную и противомикробную защиту.

5. Неблагоприятная экологическая обстановка, провоцирующая повышение чувствительности рецепторов бронхов и угнетение системы местной иммунологической защиты (Ig A):

— промышленное загрязнение атмосферного воздуха,

— бытовые условия проживания семьи (сырое помещение, печное отопление, дровяные и газовые плиты);

Бронхит — острое воспаление слизистой оболочки бронхов, вызываемое различными инфекционными, реже физическими и химическими факторами, протекающее без признаков легочной ткани.

1. Острый бронхит:

— острый простой бронхит,

— острый обструктивный бронхит,

2. Хронический бронхит

Патологический фактор действует только на бронхи, соответственно патологический процесс начинается и ограничивается только бронхиальным деревом.

Является проявлением или осложнением заболеваний других органов и систем или других заболеваний респираторного тракта.

В педиатрической практике — при ряде семейно-наследственных заболеваний (муковисцидоз, синдром Картагенера и др.), вследствие аспирации инородного тела, при гастро-пищеводном рефлюксе.

Форма поражения бронхов при которой патологический процесс развивается преимущественно в крупных бронхах, обструктция дыхательных путей клинически не выражена, не возникает значительного нарушения их проходимости.

Острым бронхитом болеют дети любого возраста.

Основная причина — вирусы и внутриклеточные возбудители.

Этиология простого бронхита у детей.

Вирусы — парагрипп 1 и 3 типа, РС-вирус, аденовирус, риновирус, вирус гриппа, цитомегаловирус, энтеровирус, вирус герпеса, кори и т.д.

Внутриклеточные возбудители — Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Clamydia trachomatis, Clamydophyila pneumoniae.

Баквтерии — Strept.pneumoniae, Haemoph.influenzae, Moraxella catarralis, Staph.aureus, Streptococcus, Klebsiela pneumoniae, Pseudomonas auruginossa.

Грибы — Candida albicans, Aspergillus.

ОРВИ в большинстве случаев не осложняются бактериальным воспалением слизистой оболочки бронхов.

Первичные бактериальные бронхиты развиваются при грубых нарушениях мукоцилиарного клиренса (пороки развития, наследственные заболевания, привычная аспирация пищи, инородное тело, стеноз гортани, интуабция, трахеостома).

Схема патогенеза бронхита:

Проникновение возбудителя в дыхательные пути, далее происходит фиксация на поверхности слизистой оболочки бронхов, что в свою очередь приводит к:

— размножение возбудителя на слизистой оболочке,

— повреждение эпителия дыхательных путей продуктами жизнедеятельности,

— нарушение мукоцилиарной и ммунной защиты, микроциркуляции и нервной регуляции деятельности бронхов,

— продукция провоспалительных медиаторов.

Все это приводит к воспалению.

Последствия воспаления в бронхах:

— Увеличение общего количества слизи в связи с компенсаторным увеличением слизеобразования,

— повышения вязкости слизи в связи с увеличением концентрации муцина и уменьшения удельного веса воды,

— снижение эвакуаторной функции мерцательного эпителия.

Клиника-лабораторная характеристика острого простого бронхита:

Признак — характеристика признака

Возраст больного — любой.

Начало заболевания — на 2-3 сутки ОРВИ; при хронической ЛОР-патологии на 4-5 сутки.

Наличие лихорадки — чаще субфебрильная; выраженность и длительность ее зависит от характера вируса, в среднем 3-4 дня.

Степень токсикоза — выраженность токсикоза зависит от вида вируса.

Частота дыхания — тахипноэ при повышении температуры тела, одышка, как правило не бывает.

Признаки ДН — чаще отсутствуют, признаки цианоза нет,

Сердечная недостаточность — в лихорадочный период — тахикардия.

Кашель — в начале болезни сухой, а через 3-5 дней влажный.

Физикальный данные: перкуторно — ясный легочный звук, аускультативно — жесткое дыхание, диффузные хрипы — сухие и разнокалиберные влажные, отсутствие локальности.

Продолжительность заболевания — в среднем 7-10 дней.

Лабораторные показатели — на рентгенограмме — усиление легочного рисунка в прикорневой зоне, при отсутствии инфильтративных и очаговых теней, в анализе крови — характерных изменений нет.

Признаки осложненного течения бронхита (вероятность пневмонии):

— температура тела выше 38С в течении 3х суток и более, при отсутствии признаков других осложнений (ангина, отит и т.д.),

— одышка в покое (>60 в 1 мин. у детей до 2 мес.; >50 — от 2 мес. до 1 года до 5 лет). Втяжение уступчивых мест грудной клетки.

— Цианоз носогубного треугольника,

— Признаки токсикоза (больной вид, оказ от еды и питья, сонливость, нарушение сознания, резка бледность при повышенной температуре).

При наличии хотя бы 1-го признака показана рентгенография легких, а при невозможности произвести ее — назначение антибиотика.

Критерии диагностики бронхита микоплазменной этиологии:

— Болеют преимущественно дети школьного возраста,

— Время года — конец лета и осень.

— Подъем заболеваемости с периодичность 3-4года.

— Высокая температура и приступообразный (коклюшеподобный) кашель при незначительном нарушении общего состояния,

— Скудные катаральные явления со стороны ВДП (нет ринореи, яркой гиперемии зева).

— Катаральный синусит, миалгии.

— Конъюнктивит без выпота.

— Наличие мелкопузырчатых хрипов (поражаются мелкие бронхи) с преобладанием в одном легком.

— Возможен обструктивный компонент (удлинение выдоха, свистящие хрипы).

— В анализе крови — возможно увеличение СОЭ, иногда относительный нейтрофиллез.

— На рентгенограмме — усиление мелких элементов легочного рисунка (по интерстициальному типу), совпадает по локализации с максимумом выслушивания хрипов.

— Отчетливый эффект после назначения макроливдов (уменьшение кашля и хрипов на 2-3 день, выздоровление через 5-7 дней).

— Ретроспективно — нарастание титра АТ к микоплазме.

Острый обструктивный бронхит (ООБ).

Острый обструктивный бронхит — острый бронхит, протекающий с синдромом диффузной бронхиальной обструкции на фоне ОРИ.

Встречается, в основном, в детей первых 3-4 лет жизни.

Основные причины бронхообструктивного синдрома (БОС):

— Обтурационные (инородное тело, аспирация при гастро-эзофагеальном рефлюксе и др.)

— Гемодинамические (левожелудочковая недостаточность, гипертензия в малом круге кровообращения).

— Врожденные и наследственные заболевания БЛС.

Этиология обструктивного бронхита.

В раннем возрасте: РС-вирус (50-60%), риновирус (30%), парагрипп 1-3 (10%), хламидия пневм.(18%), коронавирус, ЦМВ.

В старшем возрасте: РС-вирус (20-30%), риновисрус (60%), парагрипп 1-3 (10%), хламидия пневм.(5%), микоплазма пневм., грипп.

— семейно-наследственная предрасположенность к атопии и высокий уровень IgE.

— курение в семье.

Патофизиологические механизмы обструктивного бронхита при ОРВИ:

— Отек и инфильтрация бронхиальной стенки вследствие вирусного воспаления,

— Гиперсекреция слизи и десквамация ресничатого эпителия, ведущие к нарушению мукоцилиарного клиренса (МЦК).

— Брохроспазм, развивающийся под действием биологически активных веществ, так и нервно-рефлекторно при непосредственном воздействии вирусов на нервные окончания и бета2-адренорепторы.

NB! У детей грудного и раннего возраста в патогенезе бронхообструкции отек и гиперсекреция пробладают над бронхоспазмом (слабо развита мышечная ткань).

Клинические особенности ООБ

— Постепенное развитие бронхообструкции на 2-4день ОРВИ на фоне катара ВДП и невысокой температуры тела.

— Калешь различной степени выраженности вначале сухой, затем влажный (продуктивный).

— Одышка экспираторного характера (свистящие хрипы слышны на расстоянии, втяжение успупчивых мест грудной клетки, ЧД 50 (реже 60-70) в 1 мин.

— Коробочный оттенок перкуторного звука.

— Сухие и разнокалибиерные влажные хрипы на фоне затрудненного и удлиненного выдоха.

— Газы крови изменяются не резко.

— На рентгенограмме — вздутие легких, низкое стояние диафрагмы.

— ОАК — картина вирусной инфекции.

— повторные эпизоды острых бронхитов 2-3 раза и более в течение года на фоне респираторных вирусных инфекций.

— встречается, как правило, у детей первых 4-5 лет жизни.

— Критерии диагностики острого эпизода соответствуют клиническим и рентгенологически признакам острого бронхита, но протекающего более длительно (2 недели и более).

Причины рецидивирующего бронхита:

— персистенция инфекции в организме,

— неспецифическая гиперреактивность (гиперчувствительность) рецепторов бронхов:

а) первичная — наследственно обусловленная,

б) вторичная — постинфекционная, наблюдающаяся у 50% с повторным бронхитами на фоне ОРВИ и сохраняющаяся от 7 дней до 3-8мес.

— неадекватное нерациональное использование антибиотиков в лечении предшествующих вирусных бронхитов,

— признаки дисплазии соединительной ткани: ПМК, гипермобильность суставов и др. — встречаются у 90% и более детей с рецидивирующими бронхитами,

— патология ЛОР-органов (стекает назальное отделяемое по задней стенке глотки).

— хронические очаги инфекции у членов семьи,

— селективный дефицит Ig A.

Группа риска по формированию бронхиальной астмы. Анамнез!

— родители (в меньшей степени — другие родственники) с аллергическими заболеваниями,

— кожные проявления аллергии на 1-ом году жизни,

— обструктивные эпизоды (3 и более), возникающие без температуры и имеющие приступообразный характер,

— обрывающий эффект бронхолитиков.

Показания для исключения персистирующей инфекции у детей с длительным кашлевым синдромом и рецидивированием БОС:

1. Отсутствие наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям и четкого «атопического анамнеза».

2. Отягощенный акушерский анамнез (длительное бесплодие, выкидыши, случаи мертворождения, угроза прерывания); признаки хронических гинекологических заболеваний или установления урогенитальная инфекция у матери.

3. Развитие в периоде новорожденности конъюнктивита, ринита, бронхита, пневмонии,

4. Частые респираторные заболевания с первых месяцев жизни.

5. Дети, отнесенные в группу ЧБД после начала посещения ДДУ,

6. Длительное сохранение симптомов бронхиальной обструкции, требущие использования бронхоспазмолитиков в течение 5 и более дней,

7. Развитие типичной клиники бронхиальной астмы на фоне частых ОРИ,

8. Наличие симптомов высокой неспецифической гиперреактивности бронхов, несмотря на выполнение гипоаллергенных мероприятий.

Алгоритм обследования при рецидивирующем бронхите (простом и обструктивном) — обязательные:

— общий анализ крови,

— рентгенография грудной клетки,

— консультация ЛОР-врача, риноскопия (эндоскопия),

— УЗИ или рентгенография придаточных пазух носа,

— исследование функции внешнего дыхания,

— проведение ингаляционных тестов с гистамином (метахолином, бета2-агонистами),

— аллергологическое обследование (уровень общего IgE, специфических IgEб кожные скарификационные пробы).

— иммунограмма — IgА, М, G,

Дополнительные методы обследования:

— Потовый тест (на муковисцидоз),

— исследование на коклюш,

— Серологические тесты на наличие гельминтозов (токсокароза, аскоридоза).

— Серологические тесты на наличие хламидийной, микоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической и пневмоцистной инфекции (специфические Ig М, G — обязательно).

ОБНОВЛЕНИЯ

О НАС

«Dendrit» — портал для студентов медицинских ВУЗов, включающий в себя собрание актуальных учебных материалов (учебники, лекции, методические пособия, фотографии анатомических и гистологических препаратов), которые постоянно обновляются.

Источник: http://dendrit.ru/page/show/mnemonick/detibronch

Клинико-функциональная характеристика различных вариантов острого обструктивного бронхита у детей раннего возраста [Электронный ресурс] Хафизова Елена Евгеньевна

Данный автореферат диссертации должен поступить в библиотеки в ближайшее время

Диссертация — 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат — 240 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Хафизова Елена Евгеньевна. Клинико-функциональная характеристика различных вариантов острого обструктивного бронхита у детей раннего возраста [Электронный ресурс] : Диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.09

Содержание к диссертации

Глава I. Современные представления об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях обструктивного бронхита у детей раннего возраста, лечении и принципах реабилитации стр;9-29

1.1. Этиология, факторы риска, патогенетические механизмы, диагностика острого обструктивного бронхита стр .9-16

1.2. Функциональные методы оценки состояния дыхательных путей стр. 16-21

1.3. Лечебно-реабилитационные и организационные мероприятия при остром обструктивном бронхите стр.21 -26

1 АКонституциональный гомеопатический тип ребенка. Гомеопатический метод лечения, его роль и место в современной медицине стр. 26-29

ГЛАВА II. Общая характеристика наблюдаемых больных. Объем и методы исследования. Организация работы стр .30-46

2.1 .Клиническая характеристика больных стр. 30-42

2.2. Методы и объемы исследований стр.42-46

ГлаваIII. Клинико-функциональная характеристика острого обструктивного бронхита, вызванного типичной флорой стр.47-63

3.1.Клинические проявления заболевания стр.47-50

3.2. Особенности функционального состояния дыхательных путей в зависимости от степени выраженности бронхиальной обструкции и возраста детей стр. 50-63

Глава IV. Клинико-функциональная характеристика острого обструктивного бронхита, вызванного атипичной флорой стр.64-76

4.1 .Клинические проявления заболевания стр.64-67

4.2. Особенности функционального состояния дыхательных путей в зависимости от степени выраженности бронхиальной обструкции и возраста детей стр.67-76

Глава V. Диагностическая значимость и корреляционные взаимосвязи количественных параметров, характеризующих состояние верхних дыхательных путей. Терапевтическая эффективность предложенных схем реабилитации стр.77-99

5.1.Информативная ценность исследуемых маркеров стр.77-79

5.2. Корреляционные взаимосвязи изучаемых функциональных параметров с показателями бронхофонографии стр.80- 86

5.3. Терапевтическая эффективность предложенных схем реабилитации детей с острым обструктивным бронхитом стр.86- 99

Заключение стр. 100-112

Выводы стр. 113-114

Практические рекомендации стр.115

Список литературы стр. 116-144

Введение к работе

Ведущее место среди заболеваний детей раннего возраста принадлежит патологии органов дыхания [2,92,82,125,141]. В последнее десятилетие в структуре заболеваний органов дыхания отмечено отчетливое повышение удельного веса обструктивных бронхитов [65,70,120,129,143,156,173,271].

Синдром бронхиальной обструкции у детей раннего возраста уже на протяжении многих лет приковывает внимание ученых и практических врачей, что связано с гетерогенностью его генеза и трудностями диагностики, особенно в раннем возрасте. Однотипность клинических симптомов при остром обструктивном бронхите и других заболеваниях, сопровождающимися нарушениями бронхиальной проходимости, делает затруднительным верификацию диагноза, а, следовательно, замедляет своевременное назначение этиопатогенетической терапии [15,2,42,71,89,120,165,213,239].

Учитывая, что у детей раннего возраста использование многих традиционных методов исследования затруднено в силу возрастных особенностей, встает вопрос о разработке новых диагностических программ, позволяющих наиболее быстро верифицировать диагноз.

В последние десятилетия опубликовано значительное количество работ, посвященных проблеме бронхообструктивного синдрома. Однако ряд вопросов остается вне поля зрения клиницистов. С одной стороны, отсутствует единый подход к организации лечебно-реабилитационных мероприятий, с другой стороны в последние десятилетия появляется все больше ограничений для использования медикаментозных средств. К сожалению, в медицине до настоящего времени отсутствует единый подход к возможности использования нетрадиционных методов лечения на этапе реабилитации.

Мы полагаем, что предпринятое нами исследование, позволит оптимизировать имеющиеся диагностические и лечебно-реабилитационные программы у детей раннего возраста с острым обструктивным бронхитом.

Цель научного исследования

Выявить особенности клинических проявлений, изменений биофизических показателей слизистой носа и назального секрета при остром обструктивном бронхите в зависимости от типа возбудителя, с тем, чтобы разработать комплекс реабилитационных мероприятий детям раннего возраста.

Уточнить факторы риска развития острого обструктивного бронхита у детей раннего возраста.

Выявить особенности клинических проявлений заболевания в зависимости от типа возбудителя и установить наиболее часто встречаемые при нем конституциональные гомеопатические типы у детей раннего возраста.

Установить особенности отклонений биофизических показателей слизистой оболочки носа и назального секрета, нарушений бронхиальной проходимости и показателей акустической работы дыхания у детей раннего возраста с острым обструктивным бронхитом в зависимости от типа возбудителя, тяжести бронхиальной обструкции и возраста ребенка.

Выявить взаимосвязи и оценить информативную значимость биофизических показателей слизистой оболочки носа, назального секрета и параметров бронхофонографии, с тем, чтобы определить их значимость в нарушении бронхиальной проходимости.

Изучить эффективность различных реабилитационных комплексов у детей раннего возраста с острым обструктивным бронхитом.

1. Впервые у детей раннего возраста выявлены особенности течения бронхо-обструктивного синдрома в зависимости от вида возбудителя острого обструктивного бронхита.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Компрессы обструктивном бронхите ребенку

Установлены изменения биофизических показателей слизистой оболочки носа и назального секрета в зависимости от типа возбудителя, степени выраженности бронхиальной обструкции и возраста детей.

Доказана сопряженность изменений биофизических показателей слизистой оболочки носа и назального секрета с параметрами бронхофонографии, свидетельствующая об их роли в механизмах развития острого обструктивного бронхита.

Разработан комплекс реабилитационных мероприятий, включающих соче-танное использование базисных аллопатических (кетотифен, эреспал) и гомеопатических лекарственных средств (препараты группы «Эдас»-104,113,130; калькарея карбоника, калькаркея фосфорика) для детей с острым обструктивним бронхитом и доказана его эффективность.

Практическая ценность исследования

Предложены оценочные маркеры изменений биофизических показателей слизистой оболочки носа и назального секрета, характеризующие клинические особенности острого обструктивного бронхита, связанные с видом возбудителя.

Разработаны формализованные таблицы с учетом информационной диагностической ценности каждого предложенного маркера для уточнения типа возбудителя, выраженности бронхиальной обструкции.

Установлены наиболее часто встречаемые у детей раннего возраста с острым обструктивным бронхитом конституциональные гомеопатические типы, позволяющие прогнозировать характер его течения.

Разработаны и апробированы на этапе реабилитации детей комплексы противорецидивной терапии с использованием базисных аллопатических препаратов кетотифен, эреспал) и гомеопатических лекарственных средств (препараты группы «Эдас»-104,113,130; калькарея карбоника, калькарея фосфорика).

На защиту выносятся следующие положения

При развитии острого обструктивного бронхита у детей раннего возраста одновременно с развитием клинической симптоматики и изменением бронхофонографических параметров происходят нарушения биофизических показателей слизистой оболочки носа, изменение характера кристаллограмм назального секрета, зависящие от вида возбудителя, конституционального гомеопатического типа, степени тяжести бронхиальной обструкции, которые сохраняются измененными более длительный промежуток времени, чем клинические проявления, что требует проведения длительной реабилитационной терапии.

Использования комплекса противорецидивной терапии с включением гомеопатических лекарственных средств, с учетом наиболее часто встречаемых конституциональных гомеопатических типов, повышает эффективность проводимых реабилитационных мероприятий.

Реализация и апробация результатов работы

Результаты работы доложены на IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002); X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003); I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002); XII научно-практической конференции «Актуальные вопросы гомеопатии: Место и возможности гомеопатического метода в практике здравоохранения» (Санкт-Петербург, 2002); Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003).

Материалы исследования включены в программу обучения педиатров на факультете дополнительного и послевузовского профессионального образования, внедрены в практику работы Областной детской клинической больницы и городского детского санатория № 1.

Этиология, факторы риска, патогенетические механизмы, диагностика острого обструктивного бронхита стр

Болезни органов дыхания стоят на первом месте в структуре часто болеющих детей (82%) [2]. Около 50% всех поступлений в отделение детской интенсивной терапии составляют пациенты, страдающие дыхательной недостаточностью [92,141] и наибольшая летальность отмечается при патологии легких. В структуре заболеваний детей раннего возраста отчетливо преобладает патология органов дыхания, а в последнее десятилетие отмечается существенный рост заболеваемости бронхитами при относительном снижение удельного веса пневмоний [82,125]. Заметное место в структуре заболеваний бронхолегочной патологии составляет обструктивный бронхит [65,70,120, 129, 143, 156, 173, 271]. Он встречается у 25-31% детей, госпитализируемых по поводу респираторной инфекции.

БОС — это термин собирательный, он гетерогенен по своей сути. В каждом конкретном случае должен быть расшифрован механизм обструкции и решен вопрос об основном заболевании, ведущим проявлением или осложнением, которого является данный синдром [39].

Бронхообструктивным синдромом у детей раннего возраста, проявляются многочисленные врожденные и приобретенные состояния: обструктивный бронхит, бронхиолит, ранний дебют бронхиальной астмы, острой пневмонии, новообразования, приобретенные стенозы трахеи, инородные тела трахеи и бронхов, муковисцидоз, туберкулезный бронхоаденит, различные пороки развития нижних дыхательных путей и прилегающих сосудов [15, 42, 71, 120, 213, 239, 265]. Доля врожденных и приобретенных анатомо-физиологических нарушений респираторного тракта, по данным различных источников, составляет от 5 до 10% [99, 114]. Поражения нижних дыхательных путей регистрируется у 20% больных вирусными инфекциями, причем большинство из них составляют бронхиты различной этиологии [21,60,89,110]. Не смотря на то, что проблеме БОС уделяется значительное внимание, как отечественными, так и зарубежными учеными, до настоящего времени не сложилось единых подходов ни к трактовке его патогенеза, ни к оценке прогноза.

Противоречия существуют уже в самой классификации заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией [4]. В зарубежной литературе, например, можно встретить такие термины, как: «хронический бронхитиче-ский синдром» /Oehme S., 1969; Doesel Н., 1970/, «синобронхитический синдром» /Doesel Н., 1970/, «хронические неспецифические заболевания легких» /Orie N., Sluiter Н., 1961; Suter F., 1970; Schidt О., 1963/; «рецидивирующий», в том числе и «спастический» бронхит /Holikova J., 1970; Heliker J., Leupold W., 1974/, обозначающие поражения респираторного тракта, протекающие с бронхиальной обструкцией.

Наиболее принятой в нашей стране является клиническая группировка бронхитов, разработанная и предложенная НИИ педиатрии РАМН в 1978 г. С.В.Рачинским с соавт. Все бронхиты подразделяются на две большие группы: первичные и вторичные. По характеру течения: острый, рецидивирующий и хронический. Затяжной бронхит в настоящее время не выделяется [124], говорится лишь о возможности затяжного течения острого бронхита.

Одной из клинических форм острого воспаления слизистой оболочки бронхов является бронхиолит. Но он, по сути, представляет собой один из клинических вариантов острого обструктивного бронхита [103]. Некоторые авторы рассматривают понятие «аллергический бронхит», как самостоятельную клиническую форму заболевания [53, 54]. В 1995 году в России принята классификация, согласно которой диагностируют у детей: острый простой бронхит, острый обструктивный бронхит, острый бронхио-лит, облитерирующий бронхиолит, рецидивирующий обструктивный бронхит, хронический бронхит [58].

Многочисленные исследования причин возникновения БОС в раннем возрасте показали, что он относится к мультифакторным. Его возникновение происходит при взаимодействии целого ряда эндогенных и экзогенных факторов [102]. Определенное сочетание этих факторов, по-видимому, может также стать причиной развития рецидивирующего течения БОС.

Высокая частота бронхиальной обструкции в раннем возрасте обусловлена, прежде всего, анатомическими особенностями воздухоносных путей и грудной клетки: грудная клетка мягкая и податливая; плевральное давление в конце выдоха равно нулю, диаметр альвеол мал; слизистая обильно васкуля-ризирована. Все выше перечисленное у детей данной возрастной группы предрасполагает к развитию дыхательной недостаточности [92].

В настоящее время доказана доминирующая роль инфекционного агента в возникновении БОС у детей раннего возраста [80, 95, 100, 165, 186, 240, 262, 268]. Респираторная вирусная или вирусно-бактериальная инфекция является ведущей не только в возникновении БОС, но и его рецидивах [74]. В этиологической структуре инфекции нижних дыхательных путей ведущее место принадлежит вирусно-бактериальным ассоциациям, на втором месте стоит бактериальная флора, затем грибы и простейшие [104, 197].По данным Н.И.Нисевич с соавт. (1985), в 86% случаев обострении БОС сопровождается четырехкратным и более приростом антител к различным вирусам. В развитии обструктивного синдрома у детей раннего возраста наибольшее значение имеет рино-синтициальный вирус [165]. Именно с ним чаще всего связано развитие бронхиолитов, вследствие его тропизма к эпителию мелких бронхов и бронхиол [240]. Значительная роль в этиологической структуре БОС принадлежит также вирусам: парагриппа, гриппа и аденовирусам [262, 268, 272]. К концу двадцатого столетия отмечается отчетливое изменение этиологического профиля респираторной патологии. Особенно снижение значимости пневмококка. На его долю приходится уже не 80% всей инфекционной респираторной патологии, как раньше, а от 15% до 45%. В настоящее время наиболее частым возбудителем инфекции дыхательных путей являются Streptococcus pneumoniae и Haemolyticus influenzae [41, 106, 205, 242, 247, 286]. Все больший удельный вес особенно при рецидивирующем и хроническом варианте течения БОС приобретают грибы рода Candida и Aspergillus. Легочные микозы недостаточно изучены. Исследования последних лет свидетельствуют о неуклонном росте грибковых заболеваний, в том числе и легочных микозов. Лидерами по частоте поражения дыхательных путей являются грибы рода Aspergillus [134]. Механизм развития патологических процессов в легких при аспергиллезе разнообразен. Выделяют три механизма взаимодействия грибов Aspergillus и организма человека: сапрофитный рост, инвазивный аспергиллез и аллергический аспергиллез [192].

В последние десятилетия очень много внимания уделяется ЦМВ инфекции. По данным ВОЗ, антитела к ЦМВ в различных регионах мира выявляются у 40-100% людей. Отмечается, что инфицированность ЦМВ выше в развивающихся странах с низким социально-экономическим уровнем [141,153]. Актуальность этой проблемы в педиатрии обусловлена высоким уровнем инфицирования ЦМВ детей, развитием тяжелых форм бронхолегоч-ных заболеваний на фоне различных изменений иммунитета [61]. Данный вирус обладает повреждающим действием на Т-клетки и по силе воздействия уступает только вирусу СПИД. Поражение респираторной системы является частым проявлением ЦМВ и, как правило, не протекает изолированно и сопровождается выраженными изменениями в иммунограмме [161].

При анализе литературных источников выявлена возрастающая роль так называемых «атипичных» или «внутриклеточных» возбудителей: Chlamydiae pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae [76, 109, 119, 202]. В настоящее время в нашей стране отсутствуют объективные данные о распространенности атипичных возбудителей в детской популяции в структуре респираторной патологии [181]. По мнению большинства и зарубежных и отечественных авторов очень значимой становится роль Chlamydiae pneumoniae [81, 119]. Однако, ряд отечественных авторов данного возбудителя рассматривает, как не частого в этиологии бронхообструктивного синдрома [89].

Особенности функционального состояния дыхательных путей в зависимости от степени выраженности бронхиальной обструкции и возраста детей

Проведено изучение кристаллограмм назального секрета у здоровых детей (20) и у 48 больных, острым обструктивным бронхитом, обусловленным типичной флорой, в зависимости от периода патологического процесса, тяжести дыхательной недостаточности и возраста детей. За вариант нормы были взяты показатели кристаллического рисунка здоровых детей [Головин М.Б., 2002]. Нормальным считался кристаллический рисунок, состоявший из отдельных тетраэдров и небольшого количества аморфных кристаллических масс.

У детей, страдающих обструктивным бронхитом выявлены два типа кристаллограмм: инфекционный и смешанный. Кристаллический рисунок инфекционного типа характеризовался наличием кристаллов, имеющих фигурный ромбовидный центр и расходящихся от него лучей с отростками, состоящими из цепочки мелких кристаллов, в основном треугольной форм (рис. 4) [Головин М.Б., 2002]. дендритные формы кристаллов правильно расположенные фрагменты) (рис5) [Головин М.Б., 2002]. Частота встречаемости различных типов кристаллограмм назального секрета в зависимости от возраста представлены в таблице 12. В первый день стационарного лечения у наблюдаемых этой группы преобладает (87,4%) кристаллический рисунок по инфекционному типу и лишь у небольшого (12,6%) количества детей отмечались кристалл ограм мы по смешанному типу (рис.6).

Инфекционный тип кристаллограмм регистрировался с одинаковой частотой удетейс одного до шести месяцев (16-33,3%) и в 1-3 года (16-33,3%) и несколько реже (10-20,8%) в 6-12 месяцев жизни. На фоне проведенного курса лечения у пациентов этой группы к варианту нормы пришли кристаллограммы у 54,3% (26) детей, смешанный тип кристаллического рисунка регистрировался у 12,6% (6), а инфекционный — у 33,1% (16) наблюдаемых (рис. 8).

На двадцатый день, в периоде реконвалесценции инфекционный тип кри стаяло грам мы регистрировался в 1,6 раза реже (10-20,8%) в первом полугодии жизни детей. В 2,5 раза реже (4-8,3%) у детей второго полугодии жизни и в 8,3 раза (2-4%) реже у детей с одного года до трех лет (рис.9, 10, 11). тей в возрасте с шести месяцев до года и с одного года до трех лет у 6,3% (3 человека). У детей до шести месяцев такой тип кристаллограмм в первой группе не регистрировалтся. На 20 день ни у одного пациента с исходным видом кристаллического рисунка по смешанному типу не отмечалось нормализации кристаллограмм .

Нормальный тип кристаллограмм выявляется у детей первой группы на 20 день наблюдения в 12,6% (6 человек) в возрасте 1-6 и 6-12 месяцев и в 29,1% (14 человек) с одного до трех лет (рис.13, 14, 15).

Анализируя изменение кристаллограмм на фоне проводимого лечения в зависимости от степени дыхательной недостаточности, обращает на себя внимание, что кристаллический рисунок пришел к варианту нормы на 20 день стационарного лечения у всех пациентов с дыхательной недостаточностью первой степени и лишь у 12 (37,5%) детей с ДН II .

Таким образом, у детей с обструктивным бронхитом, обусловленным типичной флорой в первый день наблюдения преобладал рост кристаллограмм по инфекционному типу, наличие у небольшого количества детей роста кристаллического рисунка по смешанному типу свидетельствует о сенсибилизации части детей контаминированных типичной флорой. Дыхательная недостаточность второй степени встречается у пациентов со смешанным типом кристаллограмм, что свидетельствует о более тяжелой бронхиальной обструкции на фоне сенсибилизации организма, вероятно на фоне сформировавшейся гиперреактивности бронхов. Наиболее быстрый темп нормализации кристаллического рисунка у пациентов первой группы отмечается в возрастном промежутке с одного до трех лет, что, по-видимому, связано с более совершенной системой иммунитета в этом возрасте. Более быстрые темпы нормализации отмечаются у детей с исходным инфекционным типом кристаллического рисунка.

Измерение назальной температуры проведено у 48 детей раннего возраста с обструктивным бронхитом, обусловленным типичной флорой. Биофизические показатели слизистой оболочки носа отражают функциональное состояние первого барьера респираторного тракта. Калориферная функция носа осуществляется его сосудистой системой. На фоне патологического процесса происходит изменение регионарного кровотока, что косвенно отражает термометрия слизистой оболочки носа. Результаты представлены в таблице 14.

У детей, страдающих обструктивным бронхитом, показатели назальной термпературы были достоверно выше (34,7±0,19) по сравнению с таковыми у здоровых детей, что свидетельствует об увеличении респираторного кровотока в полости носа на фоне воспалительной реакции. Даже к 20 дню лечения назальная температура не пришла к нормальным значениям (рис. 17).

Динамика показателей назальной температуры у детей с обструктивным бронхитом на фоне проведенного лечения. Нами проанализированы изменения показателей назальной температуры в зависимости от возраста, а также до и после проведенного курса лечения. У детей данной группы было отмечено существенное повышение исходных средних показателей назальной температуры. В первый день они составляли 34,7±0,19 (р 0,01). На фоне проводимой терапии они постепенно снижались, но сохранялись выше, чем у детей контрольной группы. Следует отметить быстрые темпы нормализации данных показателей в этой группе детей. К 20 дню у пациентов первой группы отмечалась нормализация назальной температуры. Достоверных различий при изучении показателей назальной температуры в зависимости от возраста нами выявлено не было.

Таким образом, на фоне воспаления респираторного тракта, возникшие морфологические нарушения, в том числе в виде изменения и нарушения регионарного кровотока слизистой оболочки носа, приводят к повышению назальной температуры.

С целью изучения характера местной аллергической реакции у детей с обструктивным бронхитом, обусловленного типичной флорой нами изучен характер назального секрета и подсчитан коэффициент эозинофилии по описанной выше методике исходно (при поступлении в стационар) и на 20 день от начала стационарного лечения. Особенности характера назального секрета и эозинофильного коэффициента на первый день стационарного лечения представлены в таблице 15.

Особенности функционального состояния дыхательных путей в зависимости от степени выраженности бронхиальной обструкции и возраста детей

Нами было проведено изучение характера кристаллического рисунка у 46 детей с острым обструктивным бронхитом, обусловленным атипичной флорой. За вариант нормы были взяты кристаллограммы 20 здоровых детей контрольной группы. Особенности кристаллического рисунка у детей с острым обструктивным бронхитом, обусловленным атипичной флорой в зависимости возраста и периода патологического процесса представлены в таблице 20. Как видно из таблицы, у детей второй группы наблюдения исходно в первый день стационарного лечения регистрировались два типа кристалло грамм (смешанный и инфекционный), однако преобладал 34 (73,9%) рост кристаллического рисунка по смешанному типу .

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Повторно орви после лечения бронхита у ребенка

Нормальный тип кристаллограмм на 20 день у детей второй группы отмечался во всех возрастных промежутках (9-19,5%, 7-15,2%, 7-15,2%). Таким образом, у детей с обструктивным бронхитом, обусловленным атипичной флорой исходно у большинства детей преобладал кристаллический тип рисунка по смешанному варианту. Особенности роста кристаллического рисунка в зависимости от степени тяжести дыхательной недостаточности представлены в таблице 21.

Воспалительный Смешанный Рис. 23. Частота встречаемости различных типов кристалл ограмм назального секрета у детей с острым обструктивным бронхитом, обусловленным атипичной флорой, в зависимости от степени тяжести ДН. Таким образом, дыхательная недостаточность второй степени чаше встречается у пациентов со смешанным типом кристаллограмм, что свидетельствует о более тяжелой бронхиальной обструкции на фоне сенсибилизации организма. Наиболее медленный темп нормализации кристаллограмм отмечается у детей 1 -3 лет, что, вероятно, объясняется развитием синдрома иммунологической недостаточности на фоне более длительного персистиро-вания атипичной флоры. Для уточнения функционального состояния респираторного тракта было проведено измерение назальной температуры.. Результаты назальной термометрии у пациентов раннего возраста, страдающих острым обструктивным бронхитом, обусловленного атипичной флорой, представлены в таблице 22.

У детей, страдающих острым обструктивным бронхитом, обусловленным атипичной флорой показатели назальной температуры достоверно выше (35,0±0,16) по сравнению со здоровыми детьми, что свидетельствует об увеличении респираторного кровотока в полости носа на фоне воспалительной реакции. Даже к 20 дню лечения назальная температура не пришла к нормальным значениям (рис.24).

Показатели назальной температуры у детей с острым обструктивним бронхитом, обусловленным атипичной флорой — показатель достоверности различий р 0,0 Рис. 24. Динамика показателей назальной температуры у детей с острым обструктивным бронхитом, обусловленным атипичной флорой, на фоне проведенного лечения. Достоверных различий при изучении показателей назальной температуры в зависимости от возраста и степени дыхательной недостаточности нами выявлено не было. Таким образом, на фоне воспаления респираторного тракта возникшие морфологические нарушения, в том числе в виде изменения и нарушения регионарного кровотока слизистой оболочки носа, приводят к повышению назальной температуры.

У всех детей данной группы был изучен коэффициэнт эозинофилии в зависимости от возраста и степени выраженности бронхиальной обструкции. С целью изучения характера местной аллергической реакции у детей с обструктивным бронхитом, обусловленным атипичной флорой был изучен характер назального секрета и подсчитан коэффициэнт эозинофилии по описанной выше методике исходно (при поступлении в стационар) и на 20 день от начала стационарного лечения. В процессе изучения данного показателя были отмечены следующие особенности : у 34 (73,9%) детей при подсчете количества эозинофилов и нейтрофилов было отмечено повышение количества эозинофилов (44,4±1,0) по сравнению с количеством нейтрофилов (32,9±0,7), а коэффициэнт эозинофилии составил-0,146+0,00 со знаком «-».

У 12 (26,0%) в мазке назального секрета отмечено преобладания количества нейтрофилов над эозинофилами, а показатели эозинофилии приближаются к «1» со знаком «+». Особенности коэффициэнта эозинофилии в зависимости от возраста представлены в таблице 23.

По данным показателей представленных в таблице следует отметить, что наиболее выраженной местная аллергическая реакция в полости носа в возрастном промежутке с одного до трех лет, а наименее выраженной у детей до шести месяцев. У больных с дыхательной недостаточностью второй степени коэффициэнт эозинофилии со знаком «-». На двадцатый день от начала лечения к варианту нормы пришли показатели коэффициэнта эозинофилии у 27, а у 19 человек его значения были со знаком «-» и составляли -0,121+0,012. Таким образом, выявленные закономерности при изучении цитологических показателей назального секрета с последующим подсчетом коэффици-энта эозинофилии, свидетельствуют о роли аллергического компонента в воспалительном процессе респираторного тракта при остром обструктивном бронхите атипичной природы.

В целях уточнения функционального состояния респираторного тракта нами были предприняты попытки изучения рН назального секрета. При изучении показателей рН назального секрета у детей, страдающих обструктивным бронхитом, обусловленным атипичной флорой, было выявлено достоверное повышение данных показателей по сравнению с контролем (таблица 24).

Динамика показателей рН назального секрета у детей с острым обструктивным бронхитом, обусловленным атипичной флорой. Таким образом, рН назального секрета повышается у детей с острым об-структивным бронхитом и не нормализуется даже к моменту клинического выздоровления, что вероятно связано с длительным воздействием атипичной флоры на бокаловидные клетки слизистой носа.

Уточнить функциональное состояние дыхательных путей у детей раннего возраста, страдающих острым обструктивным бронхитом, позволяет изучение бронхофонограмм. Нами были зарегистрированы дополнительные акустические феномены во всех акустических областях. Акустическая работа дыхания была достоверно выше по сравнению с нормой во всех частотных диапазонах. Отмечалось повышение акустической работы дыхания в пу-эрильной области в 10 (К1=0,4±0,03) раз по сравнению с нормой (К1=0,04).Обращают на себя внимание, значительные цифры акустической работы в низкочастотной области, в 17,3 раз (К2=0,069±0,002) превышающие норму. Кроме того, выявлены значительные повышения показателей в высокочастотном диапазоне, превышающие цифры нормальной акустической работы в этом частотном диапазоне в 20 (К3=0,4±0,022) раз. Визуально на фонореспирограмме выявлено дополнительное количество волн в низко и высокочастотном диапазоне. Таким образом, у детей раннего возраста с острым обструктивным бронхитом, обусловленным атипичной флорой, можно говорить о нарушении дыхания по смешанному типу, что говорит о патогенетической значимости в генезе данного типа обструктивного бронхита не только отека, но и бронхоспазма.

Корреляционные взаимосвязи изучаемых функциональных параметров с показателями бронхофонографии

Для уточнения значимости маркеров воспалительного процесса при остром обструктивном бронхите у детей раннего возраста, нами изучен характер корреляционных взаимосвязей между параметрами акустической работы дыхания в разных частотных диапазонах (Kl, К2, КЗ) и показателями термометрии назального секрета, рН метрии назального секрета и коэффици-энта эозинофилии. Для оценки взаимосвязи двух наборов данных, представленных в безмерном виде, используется корреляционный анализ. Коэффициент корреляции выборки представляет собой ковариацию двух наборов данных, деленную на произведение их стандартных отклонений. Для того чтобы узнать ассоциированы ли наборы данных по величине, то есть, большие значения из одного набора данных связаны с большими значениями другого набора (положительная корреляция), или наоборот малые значения одного набора связаны с большими значениями другого (отрицательная корреляция), или данные двух диапазонов никак не связаны (корреляция близка к нулю) нами применен корреляционный анализ. Корреляционная взаимосвязь параметров акустической работы дыхания и коэффициента эозинофилии представлены в таблице 29.

При анализе показателей данной таблицы видно, что имеют место взаимосвязи средней степени выраженности между коэффициентом эозинофилии и показателями акустической работы дыхания во всех частотных диапазонах и последние не отличаются при различной выраженности дыхательной недостаточности. Умеренно выраженные отрицательные взаимосвязи во всех диапазонах в первый день стационарного лечения позволяют говорить о роли носового дыхания в механизмах развития острого обструктивного бронхита. При стихании патологического процесса умеренно прочные отрицательные корреляционные взаимосвязи сохраняются в низкочастотном диапазоне при дыхательной недостаточности первой степени и положительные умеренной прочности корреляционные взаимосвязи в низко и высокочастотном диапазонах, что, вероятно свидетельствует о превалировании бронхоспазма при дыхательной недостаточности второй степени и о том, что при более выраженной дыхательной недостаточности более длительно не нормализуются бронхиальная проходимость.

При изучение корреляционных взаимосвязей у детей с острым обструк-тивным бронхитом, обусловленным атипичной флорой отмечены положительные и отрицательные (г=0,1; -0,6) корреляционные взаимосвязи различной интенсивности. Наиболее прочные положительные корреляционные взаимосвязи между показателями коэффициента эозинофилии и акустической работы в высокочастотном диапазоне отмечаются как при дыхательной недостаточности первой, так и второй степени. Данный фактор подтверждает тот факт, что в патогенезе острого обструктивного бронхита, обусловленного атипичной флорой значительное место принадлежит бронхоспазму, вероятно на фоне сенсибилизации респираторного тракта атипичной флорой. Данные умеренно прочные связи сохраняются и на 20 день заболевания. Что свидетельствуют о длительно сохраняющейся бронхиальной обструкции.

Особенности корреляционных взаимосвязей между параметрами акустической работы дыхания и показателям назальной температуры представлены в таблице 31. Анализируя данные представленной таблицы, следует отметить, что имеются корреляционные взаимосвязи различной степени выраженности между показателями назальной температуры при остром обструктивном бронхите, обусловленным типичной флорой и данными акустической работы в различных диапазонах, что свидетельствует о том, что показатели назальной термометрии являются маркерами воспалительного процесса респираторного тракта. Учитывая наличие корреляционных взаимосвязей с показателями акустической работы не только в пуэрильной и низкочастотной зонах, но и в высокочастотной зоне, можно говорить об определенной роли в патогенезе острого обструктивного бронхита наряду с отеком и бронхоспаз-ма. Характер корреляционных связей исследуемых параметров имел различную выраженность при различной степени дыхательной недостаточности. Наиболее прочные корреляционные взаимосвязи в первый день стационарного лечения в зоне высокочастотных шумов определяются при дыхательной недостаточности второй степени (г+0,6), данные корреляционные взаимосвязи ослабевают по мере стихания процесса (-0,2). Взаимосвязи между показателями назальной температуры и показателями акустической работы дыхания в низкочастотном диапазоне сохраняются достаточно прочными и при стихании патологического процесса. Данный факт свидетельствует о том, что нарушения бронхиальной проходимости сохраняется значительно дольше, чем клинические проявления бронхообструкции.

Нами изучены также корреляционные взаимосвязи в группе детей с острым обструктивным бронхитом, обусловленным атипичной флорой (табли-ца32)

Корреляционные взаимосвязи между назальной температурой и показателями акустической работы в пуэрильной области слабо выражены при дыхательной недостаточности первой степени, и среднепрочные при дыхательной недостаточности второй степени. В пуэрильной зоне дыхательния при стихании патологического процесса при дыхательной недостаточности первой степени корреляционные взаимосвязи отсутствуют, а при второй степени сохраняются положительные умеренно прочные корреляционные связи. В зоне низкочастотных дыхательных шумов отмечаются слабовыраженные отрицательные взаимосвязи при дыхательной недостаточности первой степени, ослабевающие по мере стихания патологического процесса. При дыхательной недостаточности второй степени отмечены отрицательные умеренно прочные взаимосвязи (г=-0,5 ), к двадцатому дню сохраняются слабые положительные корреляционные взаимосвязи (г=+0,1). Учитывая вышеизложенные факты можно говорить о значимой роли в патогенезе острого обструктивного бронхита, обусловленного атипичной флорой бронхоспазма.

Изученные особенности корреляционных взаимосвязей при остром об-структивном бронхите, обусловленного типичной флорой, между показателями акустической работы дыхания в различных диапазонах и показателями рН назального секрета представлены в таблице 33.

Анализ данных таблицы 33 показывает наличие в первый день, умеренно выраженных корреляционных взаимосвязей при дыхательной недостаточности первой степени во всех акустических диапазонах, которые ослабевают по мере стихания патологического процесса в пуэрильной зоне и зоне высокочастотных шумов. Корреляционная взаимосвязь показателей акустической работы дыхания в зоне низкочастотных шумов сохраняется умеренно прочной и положительной. При дыхательной недостаточности второй степени отмечены слабоотрицательные корреляционные взаимосвязи мечены слабоотрицательные корреляционные взаимосвязи между рН назального секрета и показателями акустической работы в пуэрильной зоне и умеренные в высокочастотной зоне. При стихании патологического процесса слабоотрицательная взаимосвязь в зоне низкочастотных шумов сохраняется.

Источник: http://www.dslib.net/infekcion-bolezni/kliniko-funkcionalnaja-harakteristika-razlichnyh-variantov-ostrogo-obstruktivnogo.html

Современные представления об обструктивном бронхите у детей Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Кайтмазова Н.К., Касохов Т.Б., Третьякова И.Е., Цораева З.А.,

Текст научной работы на тему «Современные представления об обструктивном бронхите у детей»

ли 6 последовательных 5-минутных записей при естественной частоте дыхания и с заданной посредством визуального генератора ритма частотой дыхания при значениях 0.16, 0.11, 0.07, 0.05 и 0.03 Гц. Анализировали амплитудно-частотные спектры оригинальных ЛДФ-грамм и ПГ, полученные на базе алгоритмов, реализующих непрерывное адаптивное вейвлет-преобразование [1].

Результаты. Оригинальные спектры ЛДФ-грамм и пневмограмм при дыхании с естественной частотой и навязанном ритме представлены на рис. 1. У испытуемых на амплитудно-частотных спектрах ЛДФ-грамм обнаружены частотные компоненты, тождественные пикам заданной частоты дыхания в спектрах пневмограмм при всех используемых частотах дыхательного ритма.

Эти частотные компоненты ЛДФ-граммы имеют респираторно-зависимую природу. Усредненные нормированные по отношению к естественной частоте дыхания значения амплитуды пневмограмм (глубина дыхания) и амплитуды респираторносвязанного компонента ЛДФ-грамм представлены на рис. 2.

Глубина дыхания, соответствующая максимальной амплитуде пика основной частоты при управляемом ритме дыхания, значительно возрастает (в 5-6 раз) по сравнению с соответствующей амплитудой при естественной частоте дыхательных движений. Амплитуда дыхательной волны в спектрах ЛДФ-грамм с заданной частотой дыхания так же значительно выше по сравнению с соответствующей амплитудой при естественной частоте дыхания. В отличие от глубины дыхания амплитуда дыхательной волны в спектре ЛДФ-граммы обнаруживает зависимость от частоты дыхания. С уменьшением частоты дыхательного ритма амплитуда дыхательного компонента в спектре ЛДФ-сигнала линейно нарастает.

Рис. 3. Оригинальные записи ЛДФ-граммы, ПГ и соответствующие амплитудные спектры при частоте дыхательного ритма 0.03 Гц.

Значения пиковых амплитуд для пневмо- и ЛДФ-граммы характеризуются индивидуальной вариабельностью, что отражается на величине стандартных отклонений.

Особенно это имеет место при значениях дыхательного ритма 0.03 Гц и 0.05 Гц. Наблюдаемый разброс индивидуальных значений амплитуды дыхательной волны в спектре ЛДФ-грамм для этих частот объясняется качественным индивидуально -специфичным характером реакций. У 5 из 14 испытуемых наблюдается нелинейных характер динамики амплитуды респираторно-связанных колебаний в ЛДФ-грамме в зависимости от частоты дыхательного ритма. Максимальная амплитуда регистрируется при частоте 0.03 Гц (оригинальные спектры сигналов одного из испытуемых представлены на рис. 1).

На рис. 3 представлена оригинальная ЛДФ-грамма и соответствующая пневмограмма эксперимента с частотой дыхательного ритма 0.03 Гц. Наблюдаемое чередование высокоамплитудных и низкоамплитудных колебаний на частоте навязанного дыхательного ритма, по нашему мнению, можно объяснить возникающим эффектом резонанса. В данном случае происходит совпадение фазы колебаний дыхательной волны и более низкочастотных колебаний с частотой кратной частоте дыхательного ритма. Подтверждением реализации этого механизма служит появление в спектре ЛДФ-граммы пика, соответствующего частоте высокоамплитудных колебаний. Резонансная частота соответствует частоте эндотелий-зависимых колебаний (диапазон

0.006-0.02 Гц). У ряда испытуемых те же эффекты наблюдаются при более высоких частотах дыхательного ритма (0.05 и 0.07 Гц).

Полученные нами результаты могут помочь в понимании механизмов ряда терапевтических эффектов дыхательных уп-

ражнений, а также в разработке методик активации различных регуляторных механизмов в системе микроциркуляции.

Х.Танканаг А.В., Чемерис Н.К. // Мат-лы IV всерос. симп. «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике».- 2002.- С. 28-39.

2.Harvey N.et al.// Clin Physiol Funct Imaging .-2005.-Vol.25.- P.69-74.

3.Крупаткин А.И. // Физиология человека.- 2008.- Т.34. №3.- P. 70-76.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ОБСТРУКТИВНОМ БРОНХИТЕ У ДЕТЕЙ

Н.К. КАЙТМАЗОВА, Т.Б. КАСОХОВ И..Е. ТРЕТЬЯКОВА,

Заболевания органов дыхания являются одной из важных проблем педиатрии, поскольку до настоящего времени, несмотря на достигнутые успехи, они занимают одно из ведущих мест в структуре детской заболеваемости — по данным официальной статистики, 50-73%.[7,24]. Тесный контакт слизистой оболочки бронхов с окружающей средой, насыщенной большим количеством агрессивных факторов, способствует развитию самых различных реакций в этой части органов дыхания: воспалительной, аллергической.. .[19]. Дети, часто болеющие острыми инфекционными заболеваниями, составляют группы риска по развитию острых бронхитов, бронхиолитов, формированию рецидивирующих бронхитов, включая обструктивные формы, и хронической бронхолегочной патологии. Распространенной формой, особенно среди детей 1-3 лет, являются бронхиты [25]. Рецидивирующие обструктивные бронхиты у детей привлекают пристальное внимание педиатров в связи с их распространенностью, отсутствием четких диагностических критериев и трудностью терапии. [8]

Наиболее частой этиологией обострений рецидивирующих бронхитов являются респираторные вирусы [5].Удельный вес вирусов среди причин острых респираторных заболеваний составляет 65-90% [20]. Важную роль в этиологии респираторно вирусных заболеваний играет возрастной аспект. Наиболее частой причиной острого респираторного заболевания и бронхообструкции у детей раннего возраста являются респираторносинцитиальный вирус, вирус парагриппа 3 типа и аденовирус. РС-вирусная и парагриппозная 3 типа инфекции обусловливают большинство обструктивных форм бронхитов, остальные вирусы вызывают не более 10-20% случаев [24].

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Реферат на тему бронхиты у детей

У старших детей важное значение имеют инфекции Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae [17,24]. Исследования позволили получить данные о том, что «атипичные» (внутриклеточные) возбудители — хламидии и микоплазмы — играют важную роль в формировании гиперреактивности бронхов, которая лежит в основе развития бронхиальной астмы. «Атипичные» возбудители — могут обусловливать дебют заболевания, явиться причиной его обострения. Выраженный тропизм Mycoplasma pneumoniae к слизистым дыхательных путей обусловлен особенностями строения поверхностных антигенов возбудителя. При этом ферменты, синтезируемые микоплазмой, оказывают неблагоприятное воздействие на эпителий, ведут его к гибели. Процессы воспаления ограничиваются слизистыми верхних дыхательных путей. Но нередко инфекционный процесс распространяется на нижние отделы органов дыхания с развитием воспаления бронхов (микоплазменный бронхит) и легких [12].

Среди бактериальных возбудителей, вызывающих респираторные заболевания, ведущими являются Str. pneumoniae, Str. viridans, Haemophylus influenzae, Staph. Aureus [14, 20,21]. Предрасполагающими факторами в развитии рецидивирующих бронхитов являются: перинатальная патология, рахит, гипотрофия, гиперплазия тимуса, искусственное вскармливание, отягощенный аллергический анамнез. Предрасполагающими анатомо-

физиологическими факторами рецидивирующих бронхитов является наличие у них гиперплазии железистой ткани, узость дыха-

* ГОУ ВПО СОГМА Росздрава, mimoza25@rambler.ru

тельных путей, меньший объем гладких мышц, недостаточность местного иммунитета [21]. В генезе бронхиальной обструкции лежат патогенетические механизмы, которые можно разделить на функциональные, или обратимые (бронхоспазм, воспалительная инфильтрация, отек, мукоцилиарная недостаточность, гиперсекреция вязкой слизи), и необратимые (врожденные стенозы бронхов и др.). Физикальные признаки бронхиальной обструкции обусловлены тем, что для выдоха требуется повышение внутри-грудного давления, что обеспечивается усиленной работой дыхательной мускулатуры, способствуя сдавлению бронхов и их вибрации и возникновению свистящих звуков.

Первой реакцией слизистой оболочки трахеобронхиального дерева на внедрение повреждающего инфекционного агента является развитие воспалительной реакции с гиперсекреции слизи. До определенного момента гиперпродукция слизи носит защитный характер, но при прогрессировании болезни избыточное ее образование может нарушить дренажную функцию бронхов и влиять на бронхиальную проходимость. Повышение вязкости слизи, замедление скорости ее продвижения способствует фиксации и более глубокому проникновению респираторных микроорганизмов в толщу слизистой оболочки. Это приводит к усугублению воспалительного процесса, провоцирует дальнейшее повреждение слизистой оболочки.

Изменения вязкоэластических свойств бронхиального секрета сопровождаются и качественными изменениями его состава: снижается содержание в секрете неспецифических компонентов местного иммунитета, обладающих противовирусной и противо-микробной активностью — интерферона, фибронектина, лизоци-ма, нарушается содержание компонентов комплемента, функция альвеолярных макрофагов. В ряде случаев снижена функция Т лимфоцитов — хелперов — и нарушено образование секреторного 1§ А [6]. Нарушения мукоцилиарного клиренса и явления местного иммунодефицита создают оптимальные условия для колонизации микроорганизмов. Вязкая бронхиальная слизь со сниженным бактерицидным потенциалом — хорошая питательная среда для различных микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы).

В основе патогенеза инфекционных заболеваний значимое место занимает иммунопатогенез, который рассматривается через призму взаимоотношений факторов микро- и макроорганизмов, свойств микроорганизмов, способных укрываться от иммунного контроля при помощи антигенной мимикрии и модифицировать иммунный ответ человека. Защитные факторы макроорганизма в ответ на внедрение инфекционных агентов действуют содружественно и представляют комплекс, состоящий из иммунного, нейроэндокринного и метаболического звеньев. Мукоцилиарный клиренс, связанный с работой ресничек эпителиальных клеток, нейтрофилы и макрофаги, мигрирующие из кровеносного русла, относятся к быстрореагирующим механизмам неспецифической защиты. Формирование специфического иммунитета идет с участием индуктивных слизистых оболочек, к которым относятся глоточное лимфатическое кольцо (кольцо Вальдейера — Пирогова) и бронхоассоциированная лимфоидная ткань (БАЛТ) [9].

Нарушения мукоцилиарного клиренса и явления местного иммунодефицита создают оптимальные условия для колонизации микроорганизмов. Густая и вязкая бронхиальная слизь со сниженным бактерицидным потенциалом — хорошая питательная среда для различных микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы). Это может быть следствием реактивации аутофлоры или суперинфекции пневмотропными микроорганизмами. Звеном патогенеза нарушения бронхиальной проходимости является активация холинергических механизмов вегетативной нервной системы, ведущая к усилению бронхоспастических реакций; тонус блуждающего нерва у больных обструктивным бронхитом усиливается на ранних стадиях развития заболевания из-за возбуждения ирритативных рецепторов эпителия бронхов [25].

Важное значение в развитии бронхиальной обструкции имеет бронхиальная гиперреактивность. Это способность бронхов к сокращению гладких мышц в ответ на внешние раздражители. Бронхиальная гиперреактивность — ключевой механизм в патогенезе бронхиальной астмы, однако нередко она выявляется и у детей с рецидивирующими бронхитами, у часто болеющих детей. Гиперреактивность бронхов при бронхиальной астме и связанный с нею синдром бронхиальной обструкции рассматриваются как следствие аллергического воспаления дыхательных путей, возникающего в результате сенсибилизации организма и генетических предпосылок. Транзиторная гиперреактивность

бронхов и функциональные нарушения регистрируются часто при любой острой респираторно- вирусной инфекции и наиболее выражены при обструктивном бронхите, бронхиолите. [1].

Роль аллергических механизмов в патогенезе рецидивирующих обструктивных бронхитов до сих пор остается не совсем ясной. Природа бронхообструктивного синдрома до конца не изучена. Тот факт, что бронхиальная обструкция часто возникает в остром периоде ОРЗ, позволяет многим авторам связать его с непосредственным действием преимущественно вирусных или бактериальных патогенов. Такая точка зрения подкупает просто -той и ясностью. Действительно, вирус гриппа и парагриппа и другие патогены обладают тропностью к эпителию трахеи, бронхов и особенно гортани. Отдавая должное такой точке зрения, следует все же отметить, что она не отвечает на главный вопрос -почему описанные морфологические субстраты бывают при этих инфекциях у всех детей, тогда как синдромы бронхиальной обструкции и крупа возникают не чаще 7%. [10]. Все чаще высказывается мысль об аллергической природе этих синдромов. Вирусная инфекция, особенно РС, может явиться одним из факторов, вызывающих манифестацию заболевания у аллергически настроенного ребенка путем воздействия на контроль синтеза иммуноглобулина Е, вызывая дисбаланс в системе Т-клеточной регуляции иммунных процессов. Изменяющееся соотношение между Т-хелперами и Т-супрессорами ведут к гиперпродукции специфических иммуноглобулинов Е к вирусам и аллергенам, с которыми ребенок контактирует во время заболевания.[21].

Лечение обструктивного бронхита должно проводиться с учетом патогенеза формирования бронхиальной обструкции в различные возрастные периоды. Основные направления терапии бронхиальной обструкции при остром респираторном заболевании включают в себя улучшение дренажной функции бронхов, бронхолитической и противовоспалительной терапии [3,16]. Тяжелое течение приступа бронхиальной обструкции требует проведения оксигенации вдыхаемого воздуха, а иногда ИВЛ. Оксигенация проводится для поддержания адекватного уровня 8аО2 (у детей >92%). Кислород подается при помощи носовых канюль, маски или кислородной палатки. [15].

Регидратационная терапия нужна при развитии дегидратации из-за увеличения частоты дыхания и уменьшения приема жидкости. В качестве базисных растворов при проведении инфу-зионной терапии используется изотонический раствор натрия хлорида и 5% глюкозы (поровну).

Объем внутривенно вводимой жидкости для детей раннего возраст, составляет 20-10 мл/кг массы, а общий объем — 150300мл; скорость введения 12-14 капель/мин, длительность инфу-зии в зависимости от объема 3-6 ч.[15]. В качестве бронхоспазмолитической терапии используют р2-агонисты короткого действии, антихолинергические препараты, теофиллины короткого действия и их сочетания. Предпочтение отдают ингаляционным формам введения препаратов [13]; р2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол и др.) являются препаратами выбора для уменьшения острой бронхообструкции [21,4].

При ингаляционном применении они дают через 5-10 минут бронходилатирующий эффект. Назначать их надо 3-4 раза в сутки. При тяжелом течении торпидного и бронхообструктивного синдрома допускается проведение 3 ингаляций р2-агониста короткого действия в течение 1 часа с интервалом 20 мин. Бронхоспазмолитическое действие антихолинергических препаратов связано с их способностью блокировать М- холинорецепторы, ингибируя таким образом фермент гуанилатциклазу, следствием чего является угнетение синтеза цГМФ. Бронходилатирующий эффект ингаляционной формы ипратропиума бромида развивается через 15-20 минут после ингаляции [6].

Часто в комплексной терапии обструктивного бронхита у детей раннего возраста используют комбинированный препарат беродуал, сочетающий 2 механизма действия — стимуляцию р2-адренорецепторов и блокаду М-холинорецепторов. Действие лекарственных средств в этой комбинации синергично. [4].

Метилксантины- группа лекарственных веществ, производных теофиллина, обладающих также бронхоспазмолитической активностью. Эуфиллин обладает значительной бронхолитиче-ской активностью, однако из-за высокой вероятности побочных эффектов его следует применять в качестве альтернативной терапии. [2]. Основным серьезным обстоятельством, ограничивающим использование эуфиллина, является его небольшая «терапевтическая широта» (близость терапевтической и токсической

концентраций), что требует обязательного его определения в плазме крови. [3]. В основе механизма действия метилксантинов лежит блокада фосфодиэстеразы цАМФ и цГМФ — с преимуществом в пользу в пользу цАМФ, что приводит к увеличению внутриклеточного отношения цАМФ/цГМФ [6]. Кроме того, в механизме действия выделяют способность блокировать адено-зиновые рецепторы, чем объясняется бронхорелаксирующее действие эуфиллина. В последние годы в качестве противовоспалительного препарата при острых и рецидивирующих заболеваниях органов дыхания успешно применяют фенспирид, обладающий тропностью к слизистой оболочке дыхательных путей. [23,22]. Эффективность фенспирида при острых и рецидивирующих бронхитах подтверждается клиническими исследованиями как у взрослых, так и у детей, в том числе раннего возраста.

Эмпирическое применение пенициллиновых производных, устойчивых к ß-лактамазам (амоксициллин/клавулановая кислота), цефалоспоринов, в I и II поколений (цефалексин, цефазолин, цефуроксим), макролидов (рокситромицин, азитромицин) оправдано в случае затяжного течения бронхита, при фебрильной температуре, длящейся более 3-5 дней, присоединении бактериальной инфекции. При бронхитах хламидийной и микоплазменной этиологии показано назначение макролидных антибиотиков. Абсолютным показанием к назначению антибиотиков при хронических бронхолегочных заболеваниях является обострение воспалительного процесса в бронхах [23].

Тяжелое течение бронхиальной обструкции у детей требует назначения топических или реже системных глюкокортикостероидов. У детей с 6-месячного возраста лучшим является ингаляционное введение топического стероида пульмикорта (через небулайзер) [3, 15]. Развивающееся при бронхитах воспаление слизистой респираторного тракта ведет к поражению мерцательного эпителия, нарушению слизеобразованию, а также изменению качественного состава слизи. Нормализации реологии мокроты способствуют аэрозольная терапия увлажнителями и фармакологическое воздействие на мокроту [6].

Важное значение в лечении имеют средства, улучшающие физические свойства бронхиального содержимого и способствующие восстановлению ведущего защитного механизма органов дыхания — мукоцилиарного клиренса, нарушения которого характерны для обструктивного бронхита. [11,28]. В зависимости от механизма действия все препараты «от кашля» делят на противо-кашлевые, отхаркивающие и муколитики. Выбор препарата зависит от клинических проявлений заболевания и индивидуальных особенностей пациента. При этом необходимо анализировать проявления кашля — оценить его частоту, интенсивность, болезненность, наличие мокроты и ее характер [18,27]. При этом у детей раннего возраста отхаркивающие препараты применять нужно с осторожностью, так как избыточная стимуляция рвотного и кашлевого центров может привести к аспирации, особенно если ребенок имеет поражение ЦНС [5].

Использование антигистаминных препаратов у детей с острым респираторным заболеванием оправдано в тех случаях, когда имеются появления или усиления аллергических проявлений, а также у детей с сопутствующими аллергическими заболеваниями, в т.ч. в стадии ремиссии [3]. Удалению мокроты способствуют и позиционный дренаж, вибрационный, перкуссионный массаж, бронхиальный лаваж, отсасывание мокроты [6].

В связи с тем, что некоторые авторы указывают на наличие иммунных нарушений у детей с рецидивирующим обструктив-ным бронхитом после обследования, следует использовать в лечении иммуномодуляторы [26].

1. Балаболкин И. И. // Педиатрия.- 1995.- №5.- С. 73-76.

2. Геппе Н. А. // Consilium medicum / приложение / Педиатрия .- 2006.- №1.- С.103-106.

3. Зайцева О. В. Бронхообструктивный синдром у детей // Педиатрия.- 2005.- №4.- С.94-104.

4. Зайцева О. В. // Consilium medicum прилож. Педиатрия .2006.- №1.- С.38-41.

5..Заплатников А. Л. // РМЖ.- 2004.- Том 12.- №13.-С.790-795.

6.Зосимов А. Н. и др. К. Детская пульмонология. Принципы терапии.- М.: Эксмо.- 2008.- 736 с.

7.Каганов С. Ю. и др. // Педиатрия.- 2004.- № 1.- С.62-66.

8. Каганов С. Ю., Розинова Н. Н. // Рос. вестн. перинатолог. и педиатрии.- 2000.- № 6.- С.6-11.

9.Караулов А. В., Ликов В. Ф. // Вест. УМАН.- 2004.- №2.-С.19-26.

10..Кладова О. В. и др. // Детские инфекции.- 2003.- №4.-С. 19-23.

11. Кобылянский В. И. и др. // Клиническая фармакология и терапия.-2004.- №5.- С.26-29.

12. Коровина Н. А., Заплатников А. Л. // Русский медицинский журнал.- 2004.-Том 12. №13.- С.773-777.

13. Манеров Ф. К. и др. // Педиатрия.- 1996.- № 4.- С.57.

14Мещерякова Ю. О. // Мат-лы 65-й юбил. открытой науч-

но-практ. конф. молодых ученых и студентов с междун. участием.- Волгоград, 2007.- С. 39.

15. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 2-е изд.- М.: Русский врач, 2006.- 100с.

16. Овсянникова Е. М. // Consilium medicum: приложение педиатрия.-2005.- №2.- С. 33-36.

17. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика / Научно-практ. программа Союза педиатров России.- М.: Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002.- 69 с.

18. Рачина СА., Козлов СН./ Фарматека.-2006.- №4.- С.55.

19. Рачинский С. В. и др. Бронхиты у детей.- М, 1978.

20. Романюк Ф. П. и др. Часто болеющие дети: Уч. пос.-СПб: МАПО.- 2000.- 63 с.

21. Ревнова М. О., Ладинская Л. М. // Педиатрия.- 1995.-№5.- С.97-100.

22.. Сафронова Н. Н., Геппе Н. А.// Мед. помощь.- 2000.-№6.- С.26-28.

23. Е. В. Середа. // Фарматека.- 2002.- №11.- С.38^4.

24. Таточенко В. К. Практическая пульмонология детского возраста. М., 2001.- 268 с.

25. Цветкова О. А. Острый и хронический бронхиты, пневмония.// Прилож. к ж. «Врач».- 2002.- С.12-13.

26.Ширшев С. В. и др. // Иммунол.- 2000.- №5.- С.53-55.

27.Belvisi M. G. Geppetti P. Current and future drugs for the treatment of chronic cough. Thorax. 2004;59(5):438^0.

28. Mossberg B., Camner P. Mucociliary transport and cough as clearance mechanisms in obstructive lung disease // Eur. J. Respir. Dis., 1980, 61-62 (Suppl. Ill), Р.18-20.

СИСТЕМНЫЙ АНАЛИЗ ПАРАМЕТРОВ КВАЗИАТТРАКТОРОВ ПОВЕДЕНИЯ ВЕКТОРА СОСТОЯНИЯ АНТИОКСИДАНТНОЙ АКТИВНОСТИ ОРГАНИЗМА КОРЕННОГО И НЕКОРЕННОГО ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ ЮГРЫ

Т. Я. КОРЧИНА, И.В. СОРОКУН*

Среди пищевых факторов, имеющих особое значение для поддержания здоровья человека, важная роль принадлежит мик-ронутриентам — витаминам и минеральным веществам. Они относятся к незаменимым компонентам пищи, которые необходимы для протекания нормального обмена веществ, роста и развития, защиты от вредных воздействий окружающей среды, снижения риска заболеваемости, обеспечения всех жизненно важных функций, включая воспроизводство генома [8, 3, 11, 12, 16].

Специфическая функция большинства витаминов состоит в том, что они в виде образующихся из них коферментов или про-стетических групп входят в состав активных центров белков-ферментов и таким образом принимают участие в механизмах ферментативного катализа реакций обмена веществ, лежащих в основе всех процессов жизнедеятельности организма [6, 7].

Витаминам и витаминозависимым биохимическим превращениям принадлежит решающая роль в осуществлении ключевых процессов жизнедеятельности: делении клеток и клеточной дифференцировке, росте и обновлении важнейших органов и тканей, функционировании основных защитных систем гуморального и клеточного иммунитета, детоксикации чужеродных веществ, антиоксидантной системы и т. п. Недостаточное поступление витаминов ведет к сбою в работе этих систем, ослабляет защитные силы, снижает устойчивость к заболеваниям, ускоряет изнашивание и старение организма. Как заметил в своё время академик В.А. Энгельгардт: «Витамины проявляют себя не своим присутствием, а своим отсутствием» [5].

* г. Сургут, ул. Энергетиков, 14 СурГУ тел. 8(3462)527372

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

Источник: http://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-predstavleniya-ob-obstruktivnom-bronhite-u-detey

Ссылка на основную публикацию